[OBRÁZEK]
Městský soud v Praze rozhodl v senátě složeném z předsedkyně Mgr. Jany Brothánkové a soudců Mgr. Jana Kašpara a JUDr. Ing. Viery Horčicové v právní věci žalobkyně: M.V., zast. Mgr. Davidem Zahumenským, advokátem, se sídlem Burešova 6, Brno, proti žalovanému: Ministerstvo zdravotnictví, se sídlem Palackého nám. 4, Praha 1, v řízení o žalobě proti rozhodnutí ze dne 12. 1. 2009 čj. 318/2009
t a k t o :
Odůvodnění
Žalobkyně se podanou žalobou domáhá přezkoumání rozhodnutí žalovaného uvedeného v záhlaví, kterým bylo zamítnuto její odvolání proti výroku 2) rozhodnutí Krajského úřadu Středočeského kraje (dále jen krajský úřad) ze dne 14. 11. 2008 čj. 169211/2008/KUSK a toto rozhodnutí ve výroku 2) potvrzeno. Citovaným rozhodnutím krajského úřadu bylo podle § 8 odst. 1 zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů, rozhodnuto o žádosti žalobkyně o registraci nestátního zdravotnického zařízení, a to tak, že byla povolena v rozsahu „porodní asistentka: poskytování zdravotní péče v porodní asistenci, tj. zajištění nezbytného dohledu, poskytování péče a rady ženám během těhotenství (psychoprofylaxe, edukace, laktační poradenství), ve spolupráci s lékařem se podílí na preventivní, léčebné, diagnostické, rehabilitační, nedokladné nebo dispenzární péči“ a byla zamítnuta v následujícím rozsahu (výrok, proti němuž směřovalo odvolání):
- sleduje stav plodu v děloze všemi vhodnými klinickými i technickými prostředky, rozpoznává u matky, plodu nebo novorozence příznaky patologií, které vyžadují zásah lékaře, a pomáhá mu v případě zásahu; při nepřítomnosti lékaře provádí neodkladná opatření
- připravuje rodičky k porodu, pečuje o ně ve všech dobách porodních a vede fyziologické porody, včetně případného nástřihu hráze; v neodkladných případech vede i porody v poloze koncem pánevním; neodkladným případem se rozumí vyšetřovací nebo léčebný výkon nezbytný k záchraně života nebo zdraví
- ošetřuje porodní a poporodní poranění a pečuje o šestinedělky
- zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení léčivých přípravků, manipulaci s nimi a jejich dostatečnou zásobu
- zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení zdravotnických prostředků a prádla, manipulaci s nimi, jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu
- porodní asistentka poskytuje bez odborného dohledu a bez indikace ošetřovatelskou péči fyziologickým novorozencům prostřednictvím ošetřovatelského procesu a provádí jejich první ošetření, včetně případného zahájení okamžité resuscitace
- porodní asistentka pod přímým vedením lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví
a) asistuje při komplikovaném porodu
b) asistuje při gynekologických výkonech
c) instrumentuje na operačním sále při porodu císařským řezem
Žalobkyně v žalobě uvádí, že je porodní asistentka, která získala odbornou způsobilost k výkonu povolání porodní asistentky dle § 6 zákona č. 96/2004 Sb. Poukazuje pak na definici porodní asistentky přijatou na zasedání výboru Mezinárodní konfederace porodních asistentek dne 19. 7. 2005, z níž mj. vyplývá, že porodní asistentka je uznávána jako plně zodpovědný zdravotnický pracovník. Do náplně její činnost spadá např. to, že vede porod na svou vlastní zodpovědnost a poskytuje péči novorozencům a dětem v kojeneckém věku. Porodní asistentka podle této definice může vykonávat svou profesi v jakémkoli prostředí, včetně domácího prostředí.
Poukazuje na to, že pokud je porodní asistentka zaměstnána v jiném zdravotnickém zařízení, nemusí splňovat jiné požadavky na výkon profese než osvědčení k výkonu. Porodní asistentka, která chce své povolání vykonávat samostatně, musí být zaregistrována jako nestátní zdravotnické zařízení. Žalobkyně zpracovala provozní řád, který byl schválen krajskou hygienickou stanicí. Následně podala žádost o registraci. K žádosti doložila rozhodnutí ze dne 2. 11. 2007 o souhlasu s personálním a věcným vybavením, a to v omezeném rozsahu stejně jako byla následně povolena registrace. Následně žalobkyně konkretizuje v žalobních námitkách skutečnosti, v nichž spatřuje zkrácení na svých právech.
Podle § 4 zákona č. 160/1992 Sb. musí být zdravotnické zařízení personálně, věcně a technicky vybaveno a musí splňovat požadavky kladené na jeho provoz. Toto ustanovení je provedeno vyhláškou Ministerstva zdravotnicí č. 49/1993 Sb., která však nestanovuje požadavky na vybavení pracoviště porodní asistentky. V části, ve které bylo registraci vyhověno, správní orgán vycházel z interpretace této vyhlášky. Zato v části, v níž správní orgán registraci nevyhověl, správní orgán nevyužil analogie k vyhlášce č. 49/1993 Sb. a svůj zamítavý výrok opřel o nesplnění požadavků stanovených ve sdělení Ministerstva zdravotnictví, které však nemá charakter obecně závazného právního předpisu.
Žalobkyně zdůrazňuje, že chce svou praxi vykonávat v domácím prostředí žen-rodiček a že její kancelář má sloužit jen jako místo prvotního kontaktu či pro poskytování konzultací. Z tohoto důvodu považovala za přiměřené, aby byla vyhláška č. 49/1993 Sb. vykládána tak, že samostatná porodní asistentka, která poskytuje péči v místě bydliště žen-rodiček, splňovala technické a věcné požadavky typu P – „pracoviště sestry“ , a to „kontaktní pracoviště sestry při poskytování domácí péče“. Nároky kladné na takové pracoviště žalobkyně splňuje, což potvrdil i krajský úřad.
Pokud jde o argumentaci správních orgánů, že k výkonu dalších činností musí žalobkyně splňovat podmínky vyplývající ze sdělení Ministerstva zdravotnictví „Vybavení porodnického pracoviště a vedení porodů v ČR“ publikované v částce 2/2007 věstníku MZČR, pak tento požadavek považuje žalobkyně za nezákonný, správní orgány překročily meze správního uvážení a rozhodly svévolně.
Podle názoru žalobkyně správní orgány neodůvodnily, podle jakého kritéria její žádosti o registraci částečně vyhověly a částečně nikoli. Správní orgány totiž na jedné straně vyhověly registraci v rozsahu „ve spolupráci s lékařem se podílí na preventivní, léčebné, diagnostické, rehabilitační nebo dispenzární péči“ a zároveň odmítly dát souhlas k registraci, aby „pod přímým vedením lékaře se specializovanou působností v oboru gynekologie a porodnictví asistovala při gynekologických výkonech“. Žalobkyně proto považuje napadené rozhodnutí za nepřezkoumatelné, neboť na jednu stranu je vyžadováno, aby měla smlouvu s lékařem, na druhou stranu to nutné není.
Požadavek na to, aby žalobkyně splňovala požadavky dle citovaného sdělení Ministerstva zdravotnictví jsou nepřiměřené. Toto sdělení nemůže stanovovat povinnosti nad rámec obecně závazných právních předpisů. Žalobkyně poukazuje na to, že stále více žen se rozhoduje pro porod doma. V případě, že není k dispozici porodní asistentka, rozhoduje se rodit pouze za asistentce partnera, kamarádky či jiné nekvalifikované osoby. Pokud jsou kladeny administrativní překážky k výkonu povolání porodní asistentky v domácím prostředí, je ohrožována bezpečnost takto rodících žen. Jak vyplývá z definice porodní asistentky citované výše, z osvědčení k výkonu povolání i z předpisů komunitárního práva, porodní asistentky mají mít oprávnění k samostatnému výkonu povolání, čemuž požadavky kladené správními orgány odporují. I evropská legislativa podle názoru žalobkyně počítá s tím, že porodní asistentka má mít možnost v potřebných případech vést činnosti související s porodem samostatně. Vyžadovat splnění požadavků dle čl. 3 citovaného sdělení MZČR je proto nesmyslné.
Pokud správní orgány argumentují požadavky lege artis či odborných porodnických společností, upozorňuje žalobkyně na to, že tyto společnosti mohou stanovovat standardy pouze příslušníkům své profese, tj. lékařům, nikoli však porodním asistentkám, jejichž náplň práce je v mnohém odlišná. Žalobkyně má potřebné vzdělání, kvalifikaci a zkušenosti a je si vědoma povinností, které musí pro výkon svého povolání splňovat. Pokud asistuje u porodu doma, ke kterému se svobodně rozhodla žena, je pochopitelně povinna poučit ji o všech rizicích, alternativách apod. Je povinna zároveň zhodnotit zdravotní stav ženy a případně jí důsledně doporučit včasný přesun do řádně vybavené porodnice. Skutečnost, že by v místě svého sídla žalobkyně splňovala požadavky kladené na porodnické pracoviště, by v podstatě ženám v absolutní většině případů nepomohla, neboť v případě nepředvídatelné komplikace je žalobkyně povinna zabezpečit transfer ženy za pomoci rychlé záchranné služby do nejbližšího zdravotnického zařízení, nikoli do „své ordinace“. Žalobkyně nemá v úmyslu vést komplikované porody a není tedy důvod, proč by měla být pro jejich vedení vybavena. Od toho jsou zde lůžková zařízení.
Žalobkyně rovněž poukazuje na to, že různé krajské úřady přistupují k nárokům na registraci porodních asistentek různě, jak dokládají sdělení jednotlivých krajských úřadů, které porodním asistentkám vyhověly a zaregistrovaly je v plném rozsahu.
Žalovaný ve vyjádření k podané žalobě uvedl, že odborná kvalifikace žalobkyně nebyla nikdy zpochybněna. Pokud jde o závěry mezinárodní konference porodních asistentek, nejsou právě závazné.
K jednotlivým žalobním bodům pak ministerstvo uvádí, že nepostupovalo podle parametrů stanovených na pracoviště sestry, ale na pracoviště, kde je prováděn porod, a to s ohledem na případné komplikace, které při něm mohou nastat. Podle platných právních předpisů není možné registrovat zdravotnické zařízení „mobilního typu“, proto ani při takto udělené registraci dle výroku 1 napadeného rozhodnutí není předpokládáno poskytování zdravotní péče v domácnostech, tj. v prostorách naprosto nevyhovujících, jak po věcné stránce, tak v případě nikdy nevyloučených komplikací po stránce personální. Podle názoru žalovaného bylo v daném případě aplikováno správní uvážení jako jeden z možných nástrojů správního práva. Zkušenosti porodnických pracovišť byly promítnuty do odborných znaleckých závěrů, které byly podkladem pro vypracování sdělení MZČR o vybavení pracovišť – porodních domů.
Zdůrazňuje, že žalobkyně je oprávněna vést fyziologické porody, avšak výhradně ve věcně a personálně vybaveném zařízení, tj. při dosažitelnosti lékaře s příslušnou specializací. Výtka žalobkyně, že žalovaný ohrožuje život zdraví a rodiček, se jeví jako absurdní, když neuvádí, čím by se tak mělo stát. Pokud naprostá menšina žen – rodiček vyjadřuje přání rodit doma, žalovaný vystupuje na ochranu nenarozených dětí, jejichž právo narodit se v plně vybaveném zdravotnickém zařízení žalobkyně hrubě nerespektuje. Irelevantní se jeví být dovolání se evropské legislativy, neboť příslušná směrnice byla plně promítnuta do zákona č. 95/2004 Sb. a vyhlášky č. 424/2004 Sb.
Lze připustit, že povolání porodní asistentky je odlišné od povolání porodníka, ale zároveň se jedná o ošetřovatelský personál nelékařského typu, jenž svou činností, alespoň jak je obecně chápána, spolupracuje s personálem lékařským. Podle žalovaného má být činnost lékařů – porodníků a porodních asistentek natolik provázaná, že společně poskytují plnohodnotnou a lege artis prováděnou zdravotní péči, kdy porodní asistentky ve zdravotnických zařízeních naprosto nekonfliktně spolupracují s lékaři, tj. včetně realizace samostatně vedených porodů. Děje se tak ovšem ve zdravotnickém zařízení, které je k tomu věcně a personálně vybaveno, nikoli v obývacím pokoji či ložnici rodičky, kde hovořit o vhodném prostředí „nelze ani při jisté dávce představivosti“. Podle žalovaného je chybou oddělovat ošetřovatelskou povahu profese porodní asistentky od součinností lékaře v nutném případě za dostupnosti moderních přístrojů zajišťujících včasnou diagnostiku náhle se objevivších komplikací. Argumentace o povinnosti rozpoznat riziko a předat pacientku do řádně vybaveného zdravotnického zařízení žalovaný odmítá, neboť podle dosavadních zkušeností ani včasný příjezd (tj. do 15 minut) zdravotnické záchranné služby není z hlediska záchrany života dostatečný. Nadto zdravotnická záchranná služba není primárně porodnickým pracovištěm.
K praxi registrace porodních asistentek jako nestátních zdravotnických zařízení v jiných krajích se žalovaný odmítá vyjadřovat, neboť se jedná o jiná správní řízení, jejichž dokumentaci nemá k dispozici.
Žalobkyně podala k tomuto vyjádření repliku, v níž uvedla, že poskytovat péči v domácím prostředí je velmi žádoucí. Asistence porodní asistentky při fyziologických porodech v domácím prostředí je v zemích západní Evropy zcela běžná a nemusí být přítomen lékař. Žalobkyně rovněž zopakovala, že správní uvážení nese znaky libovůle, mj. i proto, že se opírá o znalecké posudky, avšak nebyly o stanovisko požádány organizace sdružující porodní asistentky. Při aplikaci analogie je třeba vycházet z oprávnění, které je dané profesi svěřeno. Porodní asistentce je přitom svěřeno samostatné vedení fyziologického porodu. Hrozby týkající se bezpečnosti rodiček nejsou ze strany žalovaného ničím podloženy. Žalobkyně znovu zdůrazňuje, že pokud by ženu řádně nepoučila nebo neodhalila komplikace, které odhalit mohla, vystavuje se občanskoprávnímu, popř. i trestněprávnímu postihu. Zejména pak ale neexistují statistky, které by toto ohrožení dokládaly. V nemocnici jsou sice diagnostické přístroje, ale na druhé straně zde jsou infekce a další rizika, které novorozence ohrožují. Rizikovost plánovaných porodů doma není zhodnocena. Pokud ale k těmto porodům dochází a docházet bude, je zapotřebí umožnit takto rodícím ženám asistenci porodní asistentky, aby byla rizika minimalizována. Porodní asistentka je pak kvalifikována k tomu, aby rozpoznala komplikace a zajistila případně transport do nemocnice prostřednictvím rychlé záchranné služby.
Ze správního spisu vyplývají následující skutečnosti:
Žalobkyně dne 3. 10. 2007 podala žádost o vydání souhlasu s personálním a věcným vybavením, s druhem a rozsahem zdravotní péče poskytované nestátním zdravotnickým zařízením, a to pro obor porodní asistentka. Rozhodnutím ze dne 2. 11. 2007 čj. 145238/2007/KUSK krajský úřad vydal souhlas s personálním a věcným vybavením, s druhem a rozsahem zdravotní péče poskytované žalobkyní jako nestátním zdravotnickým zařízením, a to v rozsahu „porodní asistentka: poskytování zdravotní péče v porodní asistenci, tj. zajištění nezbytného dohledu, poskytování péče a rady ženám během těhotenství (psychoprofylaxe, edukace, laktační poradenství), ve spolupráci s lékařem se podílí na preventivní, léčebné, diagnostické, rehabilitační, nedokladné nebo dispenzární péči“. Proti tomuto rozhodnutí žalobkyně odvolání nepodala a dne 29. 11. 2007 nabylo právní moci.
Žalovaný toto rozhodnutí zrušil v přezkumném řízení rozhodnutím (z vlastního podnětu) ze dne 22. 2. 2008 čj. MZDR 6745/2008 a věc vrátil krajskému úřadu k novému projednání a rozhodnutí, neboť shledal, že rozhodnutí bylo vydáno v rozporu se zásadou dispoziční, když nebyl vyčerpán celý předmět žádosti.
Krajský úřad následně novým rozhodnutím ze dne 23. 5. 2008 čj. 77513/2008/KUSK vydal nové rozhodnutí, jímž vydal žalobkyni opětovně souhlas, a to ve stejném rozsahu jako v předchozím rozhodnutí, zároveň pak vydal rozhodnutí, podle něhož nesouhlasí s personálním a věcným vybavením, pro druh a rozsah zdravotní péče v rozsahu
- sleduje stav plodu v děloze všemi vhodnými klinickými i technickými prostředky, rozpoznává u matky, plodu nebo novorozence příznaky patologií, které vyžadují zásah lékaře, a pomáhá mu v případě zásahu; při nepřítomnosti lékaře provádí neodkladná opatření
- připravuje rodičky k porodu, pečuje o ně ve všech dobách porodních a vede fyziologické porody, včetně případného nástřihu hráze; v neodkladných případech vede i porody v poloze koncem pánevním; neodkladným případem se rozumí vyšetřovací nebo léčebný výkon nezbytný k záchraně života nebo zdraví
- ošetřuje porodní a poporodní poranění a pečuje o šestinedělky
- zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení léčivých přípravků, manipulaci s nimi a jejich dostatečnou zásobu
- zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení zdravotnických prostředků a prádla, manipulaci s nimi, jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu
- porodní asistentka poskytuje bez odborného dohledu a bez indikace ošetřovatelskou péči fyziologickým novorozencům prostřednictvím ošetřovatelského procesu a provádí jejich první ošetření, včetně případného zahájení okamžité resuscitace
- porodní asistentka pod přímým vedením lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví
a) asistuje při komplikovaném porodu
b) asistuje při gynekologických výkonech
c) instrumentuje na operačním sále při porodu císařským řezem
Ani proti tomuto rozhodnutí žalobkyně odvolání nepodala a dne 25. 6. 2008 tak nabylo právní moci.
Dne 2. 11. 2007 žalobkyně podala žádost o registraci nestátního zdravotnického zařízení s uvedením druhu a rozsahu poskytované zdravotní péče „porodní asistentka“. Dne 5. 12. 2007 pak bylo vydáno rozhodnutí čj. 179779/2007/KUSK, kterým byla žalobkyně zaregistrována ve stejném rozsahu jako byl vysloven souhlas s vybavením.
Žalobkyně podala proti tomuto rozhodnutí odvolání, v němž žádala, aby v rozhodnutí o registraci byl uveden druh a rozsah poskytované péče „porodní asistentka“, a to s odkazem na definici činností, které porodní asistentka může vykonávat dle vyhlášky č. 424/2004 Sb. Rozhodnutím ze dne 22. 2. 2008 čj. MZDR 6268/2008 bylo toto rozhodnutí zrušeno pro rozpor se zásadou dispoziční, když žalovaný uvedl, že krajský úřad nevyčerpal celý předmět žádosti žalobkyně a nerozhodl o zbývající části její žádosti.
Rozhodnutím ze dne 24. 6. 2008 čj. 95559/2008/KUSK krajský úřad vydal žalobkyni registraci v omezeném rozsahu jako v předešlém rozhodnutí a o zbývající části žalobkyně rozhodl tak, že ji zamítl. K odvolání žalobkyně žalovaný i toto rozhodnutí zrušil, a to rozhodnutím ze dne 2. 10. 2008 čj. 32192/2008 a věc vrátil krajskému úřadu k novému projednání a rozhodnutí, a to pro nepřezkoumatelnost spočívající v nedostatku důvodů.
Dalším rozhodnutím ze dne 14. 11. 2008 čj. 169211/2008/KUSK rozhodl krajský úřad opětovně tak, jako rozhodnutím ze dne 24. 6. 2008, tj. vydal žalobkyni registraci v omezeném rozsahu. V odůvodnění uvedl, že správní orgán ve svém rozhodnutí vychází z právních předpisů, tj. zákona č. 160/1992 Sb., č. 96/2004 Sb. a vyhlášky č. 424/2004 Sb. Kromě toho vychází i ze stanovisek odborníků a specialistů v oboru perinatální medicíny a je v souladu s doporučeními České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP.
Z odborného hlediska považuje krajský úřad za nezbytnou, odpovídající požadavkům lege artis poskytované porodní péče, bez ohledu na statut zařízení, jeho zřizovatele a management, specifiku základního porodnického pracoviště doporučovanou Ministerstvem zdravotnicí ve Věstníku č. 2/2007. Musí tak umožňovat mj. dohled nad fyziologicky probíhajícím porodem ve všech aspektech této péče, screenning rizikových stavů a patologických jevů, řešení akutních stavů v těhotenství, za porodu a v šestinedělí, musí být vybaveno např. ultrazvukem, monitorem a základní laboratoří. Musí umožnit vykonání akutního císařského řezu se zahájením operace do 15 minut od stanovení diagnózy, musí být zabezpečena možnost výkonu urgentní porodnické operace atd. Po personální stránce pak musí být k okamžité dispozici lékař. Pro operační řešení náhlých stavů musí být zajištěn adekvátní lékařský tým a ostatní zdravotnický personál (např. operatér, asistent, instrumentářka, anesteziolog aj.). Jedinou zárukou bezpečného vedení porodů je tedy porodní sál vybavený jak pro stanovení diagnózy, tak pro řešení náhle vzniklých stavů před porodem, za porodu i po porodu.
Rozpoznat, zda těhotenství skončí fyziologickým porodem či nutností porodnické operace, je nemožné, neboť porod je dynamický proces, který se může zkomplikovat v kterékoli fázi. Tyto komplikace lze v domácnosti řešit jen velmi obtížně, jak se ostatně v případech proběhlých porodů s trvalými následky i potvrdilo. Není tak možná jednoznačná diferenciace populace těhotných na rodičky, které porodí fyziologicky a které nikoliv. Lze pouze identifikovat skupinu, u níž je pravděpodobnost závažných patologií nižší. Pro minimalizování ohrožení života a zdraví matky i plodu je nezbytné, aby jakákoli zařízení provádějící porody splňovala tato kritéria. Žalobkyně však tato kritéria nesplňuje.
K ověření požadavků byla provedena místní šetření ve dnech 11. 10. 2007, 2. 11. 2007 a 23. 5. 2008, kdy bylo zjištěno, že místo uváděné žalobkyní splňuje pouze podmínky pro kontaktní pracoviště porodní asistentky a pro celý rozsah oboru porodní asistentka věcné a personální vybavení nevyhovuje. Na základě těchto skutečností bylo vydáno pravomocné rozhodnutí o vydání souhlasu s personálním a věcným vybavením v omezeném rozsahu, na jehož základě je vydáno i toto rozhodnutí o registraci v omezeném rozsahu.
Krajský úřad nemohl vyhovět žádosti žalobkyně v plném rozsahu, neboť nebyly splněny podmínky doporučené odborníky České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP, ale i zákonem dané předpoklady (§ 4 odst. 1 zákona č. 160/1992 Sb.)
Rovněž evropská Směrnice 80/155/EEC nemůže být uplatněna proti principu poskytování péče lege artis. Tato směrnice, transponovaná do českého právního řádu, nezakazuje správnímu orgánu rozhodování v tom smyslu, že by neměl pravomoc omezit výkon činnosti jako porodní asistentky, tak jak bylo provedeno v tomto případě, aby nebyl bezprostředně ohrožen život a zdraví ženy a dítěte.
Žalobkyně podala proti tomuto rozhodnutí odvolání, a to pouze proti výroku o částečném zamítnutí žádosti. Uvedla, že je přesvědčena, že všechny potřebné náležitosti a podmínky, které jsou vyžadovány obecně závaznými právními předpisy, splňuje. Ze znění § 5 odst. 1 vyhlášky č. 424/2004 Sb. je zřejmé, že většina činností, které může porodní asistentka vykonávat, může být provozována bez přítomnosti lékaře. Pouze tam, kde je to výslovně stanoveno (§ 5 odst. 1 písm. d) věta druhá za středníkem a odst. 3) je nutný výkon činností pod dohledem lékaře. Vyhláška č. 424/2004 Sb. ostatně není normou, která by určovala personální a technické vybavení zdravotnického zařízení. Takovým předpisem je vyhláška č. 49/1993 Sb., která porodním asistentkám žádné požadavky nestanovuje. Není tak možno stanovovat v rámci správního uvážení nad rámec jasně určených a předvídatelných požadavků v právních předpisech. Specifikace základního porodnického pracoviště doporučovaná MZČR ve věstníku č. 2/2007 takovým obecně závazným právním předpisem není. Toto doporučení se ostatně na výkon činností porodní asistentky nevztahuje. V souladu s potřebou zajistit ženám, které se rozhodly rodit doma, potřebnou zdravotní péči k fyziologickému porodu, jakož i péči související, není možné pro výkon povolání porodní asistentky svévolně stanovovat administrativní překážky.
Žalobou napadeným rozhodnutím bylo odvolání žalobkyně zamítnuto a rozhodnutí krajského úřadu ve výroku 2 potvrzeno. V odůvodnění uvedl žalovaný, že skutečnost, že zákon č. 160/1992 Sb. explicitně neupravuje konkrétní personální a věcné vybavení porodního zdravotnického zařízení, neznamená, že by měl správní orgán rezignovat na ochranu veřejného zájmu. Zdůraznil, že ani u zcela zdravé ženy se zdravým průběhem těhotenství nelze nikdy a priori vyloučit možnost zvratu fyziologicky probíhajícího porodu v porod patologický, kde je třeba okamžitý zásah bezprostředně po výskytu komplikací.
Krajský úřad podle názoru žalovaného pregnantně vysvětlil požadavky lege artis poskytované zdravotní péče, připomněl shodné nároky odborných společností, metodiku Ministerstva zdravotnictví a zdůraznil význam připravenosti zdravotnického zařízení na včasnou diagnostiku rizikových a akutních stavů v těhotenství, v průběhu porodu a šestinedělí a rovněž zdůvodnil nezbytnost přítomnosti lékaře. Žalovaný nevidí důvod k tomu, aby bylo porodní asistentce bráněno ve vedení fyziologického porodu po celou dobu, kdy porod probíhá bez komplikací, avšak i ze zdravotnické praxe jsou známy případy, kdy ani screening neodhalí rizika, která pak vyšla najevo při samotném porodu. Nic nebrání tomu, aby při aplikaci správního uvážení bylo odkázáno na metodiku MZČR, byť právně nezávaznou, neboť tato metodika umožňuje získat představu, jaké požadavky budou po žalobkyni orgány veřejné správy vyžadovat. Tento způsob plně odpovídá zásadě předvídatelnosti rozhodování.
K uplatněným odvolacím námitkám žalovaný uvedl, že provozování nestátních zdravotnických zařízení upravuje zákon č. 160/1992 Sb., který v ust. § 4 stanoví požadavek na personální a věcné vybavení takového zařízení. Tím není dozajista dotčeno oprávnění porodních asistentek k výkonu povolání, ovšem orgány veřejné správy jsou v prvé řadě povinny chránit lidský život, ať už rodičky nebo novorozence a tedy garantovat poskytování lege artis zdravotnické péče kvalifikovaným personálem v náležitě vybaveném zdravotnickém zařízení. Taková povinnost má nadzákonný charakter.
Pokud žalobkyně poukazuje na vyhlášku č. 49/1993 Sb., která neobsahuje požadavky na vybavení pracovišť porodních asistentek, není podle žalovaného důvodem k tomu, aby při nedostatečné úpravě prováděcí vyhláškou nemohl krajský úřad přistoupit k aplikaci právního uvážení za účelem ochrany veřejného zájmu, když požadavek věcně a personálně vybaveného zdravotnického zařízení plyne ze zákona č. 160/1992 Sb. Nikterak nepolemizuje s tvrzením žalobkyně, že metodika MZČR není formálním pramenem práva, ale ve správní praxi se mohl krajský úřad o tuto metodiku opřít, nota bene odpovídají-li tato doporučení stanoviskům odborných společností a potřebám praxe lege artis prováděných porodů.
Žalovaný nesouhlasí s tím, že žalobkyni jsou svévolně kladeny administrativní překážky. Správní orgán je povinen podle § 2 správního řádu důsledně postupovat v souladu s právními předpisy včetně mezinárodních a žalovaný je přesvědčen, že napadené rozhodnutí takovému imperativu zcela dostojí. Jak odůvodnění rozhodnutí krajského úřadu, tak odůvodnění rozhodnutí žalovaného žalobkyni více než dostatečně osvětluje úvahy správních orgánů vedoucí k rozhodnutí ve věci, jakož i oporu rozhodnutí krajského úřadu ministerstva v právních předpisech, jimiž jsou správní orgány vázány.
Městský soud v Praze věc posoudil takto:
V daném případě je předmětem přezkumu rozhodnutí, jímž bylo rozhodováno o žádosti žalobkyně o registraci jako nestátního zdravotnického zařízení.
Podle § 10 odst. 3 písm. b) zákona č. 160/1992 Sb. k žádosti o registraci je provozovatel nestátního zdravotnického zařízení povinen připojit mj. souhlas orgánu příslušného k registraci s personálním a věcným vybavením, s druhem a rozsahem zdravotní péče poskytované nestátním zdravotnickým zařízením (dále jen souhlas s vybavením). Toto rozhodnutí je podle rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 24. 3. 2010 čj. 3 Ads 144/2009-103 nutno považovat za subsumovaný správní akt, tj. za podkladové rozhodnutí, jehož obsah je závazný pro navazující finální správní akt, jímž je rozhodnutí o registraci.
Podle § 75 odst. 2 soudního řádu správního platí, že byl-li závazným podkladem přezkoumávaného rozhodnutí jiný úkon správního orgánu, přezkoumá soud k žalobní námitce také jeho zákonnost, není-li jím sám vázán a neumožňuje-li tento zákon žalobci napadnout takový zákon samostatnou žalobou ve správním soudnictví.
Městský soud v Praze nejprve dospěl k závěru, že pokud podkladové rozhodnutí, jaké má na mysli ust. § 75 odst. 2 s. ř. s., má současně formu správního rozhodnutí, proti němuž je přípustné odvolání (případně jiný řádný opravný prostředek), je v souladu se zásadou subsidiarity zapotřebí vyčerpat řádné opravné prostředky i proti tomuto rozhodnutí dříve, než se účastník obrátí s žalobou na soud. Protože žalobkyně odvolání proti rozhodnutí krajského úřadu ze dne 23. 5. 2008 odvolání nepodala, Městský soud v Praze žalobu rozsudkem ze dne 23. 11. 2010 čj. 10 Ca 83/2009-87 zamítl. Ke kasační stížnosti žalobkyně byl tento rozsudek zrušen rozsudkem Nejvyššího správního soudu ze dne 22. 9. 2011 čj. 4 Ads 47/2011-116 a věc vrácena zdejšímu soudu k dalšímu řízení. Nejvyšší správní soud se neztotožnil se shora prezentovaným právním názorem o nemožnosti posoudit zákonnost podkladového rozhodnutí a zavázal Městský soud v Praze k tomu, aby tak učinil v dalším řízení.
Vázán tímto právním názorem Městský soud v Praze posoudil v intencích uplatněných žalobních námitek nejprve zákonnost podkladového rozhodnutí krajského úřadu ze dne 23. 5. 2008. Dospěl k závěru, že rozhodnutí správního orgánu prvního stupně ze dne 14. 11. 2008, které předcházelo napadenému rozhodnutí žalovaného, jakož i podkladové rozhodnutí o souhlasu s personálním a věcným vybavením jsou nepřezkoumatelná. Dospěl k závěru, že rozhodnutí správního orgánu prvního stupně, jakož ani podkladový souhlas s personálním a věcným vybavením nelze přezkoumat, neboť z nich nelze seznat, jaký druh zdravotní péče a v jakém rozsahu bude zařízení poskytovat, jaké konkrétní věcné a personální předpoklady se k jednotlivému druhu a rozsahu činnosti váží a jak mají být zajištěny. Z těchto důvodů soud žalobě vyhověl a rozsudkem ze dne 7. 12. 2011 čj. 10 Ad 24/2011-142 žalobou napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil žalovanému k dalšímu řízení.
Ke kasační stížnosti žalovaného byl i tento rozsudek zrušen rozsudkem Nejvyššího správního soudu ze dne 16. 8. 2012 čj. 4 Ads 13/2012-31 a věc vrácena zdejšímu soudu k dalšímu řízení. V odůvodnění tohoto rozsudku Nejvyšší správní soud uvedl:
Je třeba uznat, že podkladové rozhodnutí ze dne 23. 5. 2008, z něhož správní orgán prvního stupně vycházel při vydání finálního rozhodnutí ze dne 14. 11. 2008, je co do svého odůvodnění poměrně stručné a nekonkrétní, když správní orgán své rozhodnutí odůvodnil toliko tak, že při místních šetřeních bylo zjištěno, že místo provozování nesplňuje podmínky pro provozování zdravotnického zařízení v celém rozsahu oboru, a to ani vybavením, ani přiloženým provozním řádem; nestátní zdravotnické zařízení žalobkyně je proto možno provozovat pouze v rozsahu kontaktního pracoviště, které je vybaveno jako kontaktní pracoviště všeobecné sestry podle vyhlášky č. 49/1993 Sb., z čehož bylo analogicky vycházeno pro činnost porodní asistentky v rozsahu poradenské a konzultační činnosti; pro celý rozsah činnosti v oboru porodní asistentka ve smyslu § 5 vyhlášky č. 424/2004 Sb. není zařízení dostatečně vybaveno a nemá dostatečné zázemí.
Nejvyšší správní soud nicméně konstatuje, že pokud je odůvodnění podkladového rozhodnutí poměrně stručné a nekonkrétní, pak ohledně finálního rozhodnutí ze dne 14. 11. 2008, které bylo vydáno na jeho základě, je třeba vyslovit pravý opak. V odůvodnění tohoto rozhodnutí správní orgán prvního stupně zcela konkrétně, podrobně a i laikovi dobře srozumitelným způsobem vyložil, jaké základní technické a hygienické podmínky zdravotnického zařízení, odpovídající příslušným právním předpisům, musí splňovat nestátní zdravotnické zařízení, o jehož registraci žalobkyně usiluje. Podrobně rozvedl, jaké typy péče a v jakých situacích musí být zdravotnické zařízení tohoto druhu schopno poskytovat, co musí umožnit jeho materiálně-technické vybavení a jaké musí být jeho technické zázemí. Stejně tak vyložil, co konkrétně musí zabezpečovat jeho personální vybavení, jaký kvalifikovaný personál – lékařský tým včetně atestovaného odborníka a další zdravotnický personál – a k jakým činnostem musí být zajištěn. Poukázal i na skutečnost, že na pracovišti by měl být zajištěn určitý minimální počet porodů, a to za účelem udržení odpovídající odborné úrovně. Shrnul, že jedinou zárukou bezpečného vedení porodu je vybavený porodní sál; jen tak může být minimalizováno ohrožení života a zdraví matky i plodu. Správní orgán prvního stupně v rozhodnutí ze dne 14. 11. 2008 následně vyložil, že v průběhu správního řízení bylo zjištěno, že žalobkyně nemůže zaručit odpovídající dostupnost lékaře a není schopna zajistit takovou péči, která umožní neodkladné řešení případných akutních stavů, a to včetně transportu do nejbližšího, odpovídajícím způsobem vybaveného zdravotnického zařízení a v předepsaných časových limitech. Uvedl, že z podkladů předložených žalobkyní rovněž nevyplývá, že by byla s to zabezpečit návaznost zdravotní péče o novorozence a rodičku, a to jak co do dostupnosti, tak i co do smluvního zajištění a povinného poskytování údajů do zdravotnických registrů. Při těchto závěrech správní orgán prvního stupně vycházel z celkem tří místních šetření ve dnech 11. 10. 2007, 2. 11. 2007 a 23. 5. 2008, provedených v místě provozování zdravotnického zařízení a za účelem ověření splnění požadavků. Při těchto šetřeních bylo zjištěno, že místo splňuje podmínky pouze pro kontaktní pracoviště porodní asistentky; věcné a personální vybavení však není způsobilé pro celý rozsah oboru porodní asistentka.
Co do vymezení kritérií relevantních pro posouzení věci lze poukázat na odůvodnění rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 24. 3. 2010, č. j. 3 Ads 144/2009 – 103, a zejména pak rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 31. 8. 2011, č. j. 4 Ads 24/2011 – 81, publikován pod č. 2435/2011 Sb. NSS, v němž se zdejší soud obsáhle vyjádřil k právní povaze a vztahu podkladového rozhodnutí o souhlasu s personálním a věcným vybavením a finálního rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení. Nejvyšší správní soud zde dospěl k závěru, že rozhodnutí ve věci souhlasu s personálním a věcným vybavením, s druhem a rozsahem zdravotní péče poskytované nestátním zařízením podle § 10 odst. 3 písm. b) zákona č. 160/1992 Sb., je právní povahou podkladovým rozhodnutím, které je vydáváno týmž správním orgánem jako finální rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení a stejně tak může být přezkoumáno správním soudem teprve v řízení o přezkumu finálního rozhodnutí o registraci zdravotnického zařízení. Rozhodnutí o souhlasu s personálním a věcným vybavením je sice vydáváno v rámci samostatného správního řízení a musí obsahovat veškeré zákonné náležitosti podle § 68 odst. 1 správního řádu, nejedná se však o rozhodnutí materiální povahy ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s., tedy úkon správního orgánu, jímž se zakládají, mění, ruší nebo závazně určují práva nebo povinnosti žadatele. Samotné udělení (či neudělení) souhlasu nezasahuje do práv žadatele jako provozovatele nestátního zdravotnického zařízení, neboť mu nezakládá žádná konkrétní subjektivní práva či povinnosti. Účinky v podobě zásahu do subjektivních práv a povinností totiž nastávají teprve v důsledku vydání finálního rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení. Rozhodnutí o souhlasu s personálním a věcným vybavením pak významně podmiňuje i obsah následně vydávaného rozhodnutí o registraci. Řízení k vydání rozhodnutí o souhlasu proto nelze chápat jako řízení probíhající nezávisle na hlavním řízení k vydání rozhodnutí o registraci, nýbrž toliko jako určité dílčí stádium řízení hlavního. Rovněž předmět obou řízení je totožný, když v dílčím řízení k vydání rozhodnutí o souhlasu a hlavním řízení k vydání rozhodnutí o registraci jsou hájeny tytéž zájmy, zejména veřejný zájem na ochraně života a zdraví matky i plodu. V případě rozhodnutí o souhlasu se pak jedná o tzv. subsumovaný správní akt, který může být přezkoumán podle § 75 odst. 2 s. ř. s. teprve v řízení o žalobě proti finálnímu rozhodnutí o registraci. K pojmové kategorii subsumovaného správního aktu se Nejvyšší správní soud vyjádřil v rozsudku ze dne 10. 2. 2010, č. j. 6 As 43/2008 – 472, v němž instruktivně vyložil, že „za subsumovaný správní akt bývá považován správní akt podmiňující vydání, resp. obsah finálního správního aktu, nepodléhající samostatně přezkumu ve správním soudnictví. Soudnímu přezkumu pak podléhá až finální správní akt [§ 75 odst. 2 s. ř. s.].“
Rozhodnutí o souhlasu s personálním a věcným vybavením ve smyslu § 10 odst. 3 písm. b) zákona č. 160/1992 Sb. představuje plnohodnotné rozhodnutí, které je vydáváno v samostatném správním řízení [srov. § 18 zákona č. 160/1992 Sb., podle něhož „na rozhodování podle tohoto zákona se vztahují obecné předpisy o správním řízení. Tyto předpisy se vztahují i na rozhodování podle § 10 odst. 3 písm. b), f), g) a h).“] a které musí mimo jiné obsahovat veškeré náležitosti správního rozhodnutí, jak jsou vymezeny v § 68 správního řádu. Přestože v tomto řízení přezkoumávané rozhodnutí správního orgánu prvního stupně o souhlasu s personálním a věcným vybavením ze dne 23. 5. 2008, které městský soud shledal nepřezkoumatelným, skutečně mohlo být co do svého odůvodnění více rozpracováno, aby tak lépe naplňovalo požadavky § 68 odst. 3 správního řádu, Nejvyšší správní soud konstatuje, že i poměrně stručné odůvodnění tohoto rozhodnutí v soudním přezkumu obstojí. K tomuto závěru Nejvyšší správní soud dospěl zejména i s ohledem na to, že odůvodnění navazujícího finálního rozhodnutí ze dne 14. 11. 2008, jímž správní orgán prvního stupně rozhodl o registraci nestátního zdravotnického zařízení žalobkyně a které bylo vydáno na základě a s odkazem na rozhodnutí o souhlasu s personálním a věcným vybavením ze dne 23. 5. 2008, je z pohledu § 68 odst. 3 správního řádu nejen plně přezkoumatelné, ale i velmi podrobné a precizní. Správní orgán prvního stupně v něm zcela konkrétně, podrobně a dobře srozumitelným způsobem uvedl důvody výroků rozhodnutí, podklady pro jeho vydání, jakož i úvahy, kterými se řídil při hodnocení těchto podkladů a výkladu právních předpisů. Stejně tak se v odůvodnění řádně vypořádal s požadavky žalobkyně a jejími tvrzeními v průběhu řízení.
Nejvyšší správní soud znovu poukazuje na vzájemný vztah podkladového rozhodnutí o souhlasu s personálním a věcným vybavením jako tzv. subsumovaného správního aktu a finálního rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení, jak byl tento vyložen výše. Obě rozhodnutí jsou vydávána týmž správním orgánem a rovněž soudem mohou být obě rozhodnutí přezkoumávána pouze společně – v řízení o přezkumu finálního rozhodnutí o registraci zdravotnického zařízení. Řízení k vydání rozhodnutí o souhlasu pak nelze chápat jako řízení probíhající nezávisle na hlavním řízení k vydání rozhodnutí o registraci, nýbrž toliko jako určité dílčí stádium řízení hlavního. Rovněž předmět obou řízení je totožný, když v dílčím řízení k vydání rozhodnutí o souhlasu a hlavním řízení k vydání rozhodnutí o registraci jsou hájeny tytéž zájmy, zejména veřejný zájem na ochraně života a zdraví matky i plodu.
Nejvyšší správní soud na základě právě uvedených úvah dospěl k závěru, že vzhledem k úzkému provázání obou rozhodnutí, když rozhodnutí o souhlasu s personálním a věcným vybavením významně podmiňuje a určuje obsah následně vydávaného rozhodnutí o registraci, je i správní soud v rámci soudního přezkumu finálního rozhodnutí o registraci, v jehož rámci podle § 75 odst. 2 s. ř. s. přezkoumává i podkladové rozhodnutí o souhlasu s personálním a technickým vybavením, povinen při posouzení podkladového rozhodnutí o souhlasu toto přezkoumávat a hodnotit s přihlédnutím k obsahu finálního rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení, které bylo na jeho základě a s odkazem na něj vydáno. To však Městský soud v Praze v napadeném rozsudku neučinil, a následně pochybil, pokud napadené rozhodnutí žalovaného zrušil toliko na základě závěru, že odůvodnění podkladového rozhodnutí o souhlasu a finálního rozhodnutí o registraci jsou nepřezkoumatelná. Městský soud nepřihlédl k tomu, že i když odůvodnění podkladového rozhodnutí o souhlasu by mohlo být lépe propracováno, následně vydané finální rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení žalobkyně je co do svého odůvodnění plně přezkoumatelné a souladné s požadavky § 68 odst. 3 správního řádu. Odůvodnění finálního rozhodnutí o registraci, v němž správní orgán vyšel z podkladového rozhodnutí o souhlasu, je nejen vyčerpávající co do naplnění zákonných požadavků, ale i dobře srozumitelné a vysoce přesvědčivé.
Pakliže by městský soud v napadeném rozsudku odpovídajícím způsobem aplikoval premisu vzájemného provázání podkladového rozhodnutí o souhlasu s personálním a věcným vybavením a finálního rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení žalobkyně, nepochybně by nedospěl ani ke svým dalším závěrům, se kterými se Nejvyšší správní soud nemůže ztotožnit, totiž že z rozhodnutí správního orgánu prvního stupně nelze dovodit, o jaký typ zařízení se jedná, jaký druh zdravotní péče a v jakém rozsahu bude zdravotní zařízení poskytovat, a jaké tedy má být personální a věcné vybavení takového zařízení. Veškeré tyto náležitosti jsou z rozhodnutí o registraci zdravotnického zařízení žalobkyně ze dne 14. 11. 2008, a s přihlédnutím k němu i z podkladového rozhodnutí správního orgánu prvního stupně o souhlasu ze dne 23. 5. 2008 evidentní a dobře srozumitelné, a to nejen pro správní orgány či žalobkyni, ale i pro pacienty. Rovněž posouzení, zda došlo ke splnění zákonných podmínek pro provozování předmětného zařízení, bylo správním orgánem prvního stupně provedeno ve vztahu ke konkrétnímu druhu a rozsahu zdravotní péče, o jejíž poskytování žalobkyně usilovala.
Nejvyšší správní soud se nemůže ztotožnit ani s vývody městského soudu, že správní orgán prvního stupně nebyl oprávněn o žádosti žalobkyně o registraci nestátního zdravotnického zařízení rozhodnout na základě správního uvážení, jakož ani za použití metodiky žalovaného a s odkazem na stanoviska organizací sdružujících odborníky v dané oblasti, nýbrž byl povinen vycházet z prováděcí vyhlášky, přijaté ve smyslu § 4 odst. 2 zákona č. 160/1992 Sb. Městský soud přitom sám uznává, že odpovídající úprava podzákonného právního předpisu, o kterou by se správní orgány mohly opřít, nebyla přijata. Nejvyšší správní soud dospěl k závěru, že postup správních orgánů v projednávané věci nebyl v tomto ohledu nezákonný, nýbrž právě naopak odpovídající tehdy účinné legislativní úpravě. Na tom nemůže nic změnit, že správními orgány aplikovaná úprava obecně závazných právních předpisů by bývala mohla být podrobnější a ucelenější.
Správní orgány ve svých rozhodnutích správně vycházely z úpravy § 4 a navazujících ustanovení zákona č. 160/1992 Sb., která zakotvují výchozí zásady a konkrétní požadavky, které musí nestátní zdravotnické zařízení splňovat, aby mohlo být zaregistrováno a poskytovat zdravotní péči. Správní orgány rovněž správně aplikovaly vyhlášku č. 49/1993 Sb., která byla přijata za účelem provedení § 4 odst. 2 písm. b) zákona č. 160/1992 Sb. Své rozhodnutí pak nezatížily nezákonností jen proto, že na věc aplikovaly § 5 a navazující ustanovení vyhlášky č. 424/2004 Sb., která byla primárně přijata nikoli k provedení zákona č. 160/1992 Sb., nýbrž k provedení zákona č. 96/2004 Sb. Proti aplikaci vyhlášky č. 424/2004 Sb. nelze mít výhrad zejména za situace, kdy tato vyhláška výslovně a podrobně upravuje status a činnosti vykonávané porodními asistentkami, tedy zdravotnického povolání, o jehož registraci žalobkyně usilovala. Správní orgány by naopak pochybily, pokud by při svém rozhodování vycházely pouze z obecné úpravy zákona č. 160/1992 Sb. a zvláštní úpravu vyhlášky č. 424/2004 Sb. pominuly. Nejvyšší správní soud pak neshledává nic nezákonného ani na tom, že se správní orgány ve výrocích rozhodnutí opřely o jednotlivé činnosti porodní asistentky, jak jsou tyto vymezeny v § 5 vyhlášky č. 424/2004 Sb., resp. § 6 zákona č. 96/2004 Sb., a vycházejíce z těchto ustanovení vymezily konkrétní činnosti, které je žalobkyně oprávněna vykonávat, a jakou péči naopak poskytovat nemůže, neboť k tomu nesplňuje podmínky personálního a věcného vybavení. Na tomto závěru nemůže nic změnit a naopak mu odpovídá, že výchozím předmětem úpravy vyhlášky č. 424/2004 Sb. není vymezit podmínky pro registraci zdravotnických zařízení, nýbrž podle jejího § 1 stanovit činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, a to v souladu s právem Evropských společenství (resp. Evropské unie), zejména směrnicí 80/155/EHS, která upravuje podmínky mobility (volného pohybu) porodních asistentek, tedy možností vykonávat činnosti podle své kvalifikace a za splnění veškerých zákonných požadavků i v jiných členských státech Unie.
Správní orgány rovněž nepochybily, pokud při posouzení věci vycházely i z vlastního správního uvážení. Za situace, kdy právní normy nestanoví správnímu orgánu jediné možné řešení dané situace – jedinou možnou dispozici pro určitou hypotézu – jak tomu je i v případě posuzování splnění podmínek pro registraci nestátního zdravotnického zařízení podle zákona č. 160/1992 Sb., je na správním orgánu, který je nadán pravomocí a působností o věci rozhodovat, aby při respektování účelu právní úpravy a v mezích, které jsou právní normou vymezeny – vybral jedno řešení z více možných, a to takové, které se mu v rámci právními předpisy vymezeného prostoru jeví jako nejsprávnější, a uplatnil tak při posouzení a rozhodnutí věci vlastní správní uvážení (diskreční pravomoc); správní orgán má v takových případech nejen právo, ale současně i povinnost správní uvážení provést (SKULOVÁ, S. a kol. Správní právo procesní. 1. vyd. Plzeň : Aleš Čeněk, 2008. s. 56, 62-64). Aplikuje-li správní uvážení, je správní orgán v odůvodnění svého rozhodnutí povinen vyložit, jaký prostor pro rozhodování mu byl v dané věci právními normami vymezen, jakož i jakými úvahami byl veden a na základě jakých kritérií dospěl ke svému rozhodnutí. Na soudu pak je, aby posoudil, zda správní uvážení vycházelo z dostatečně zjištěného stavu věci, zda odpovídá zásadám logiky a je v souladu s účelem sledovaným tímto institutem (viz rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 9. 2. 2005, č. j. 5 A 131/2001 – 86, publikován pod č. 1171/2007 Sb. NSS, ze starší judikatury např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 15. 10. 1992, č. j. 6 A 6/1992 – 3, či rozsudek Vrchního soudu v Praze ze dne 5. 11. 1993, č. j. 6 A 99/92 – 50). Nejvyšší správní soud konstatuje, že těmto požadavkům správní orgán prvního stupně v odůvodnění rozhodnutí o registraci nestátního zdravotnického zařízení žalobkyně a s přihlédnutím k němu i v odůvodnění podkladového rozhodnutí o souhlasu s personálním a věcným vybavením dostál.
Nejvyšší správní soud neshledává nic nezákonného ani na tom, že se správní orgány - pohybujíce se v mantinelech tehdy účinné právní úpravy a naplňujíce její zásady a účel - při svém rozhodování opřely mimo jiné o metodiku žalovaného Vybavení porodnického pracoviště a vedení porodů v ČR, publikovanou ve věstníku žalovaného č. 2/2007, názory odborníků v oboru perinatální medicíny či doporučení České gynekologické a porodnické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Použití těchto podpůrných vodítek při rozhodování nebylo na překážku, že tyto prameny nemají povahu obecně závazných právních předpisů; na to ostatně žalovaný v napadeném rozhodnutí, jakož i v průběhu řízení před městským soudem opakovaně poukazoval.
Nejvyšší správní soud dobře nerozumí výtce městského soudu, učiněné vůči správním orgánům, totiž aby si tyto nejprve ujasnily, zda výčet činností v § 5 odst. 1 vyhlášky č. 424/2004 Sb. lze bez dalšího považovat za odpovídající určitému druhu a rozsahu zdravotní péče v rámci zdravotnického zařízení, resp. které z těchto činností je možno vykonávat samostatně a autonomně – bez zajištění související zdravotní péče. Z přezkoumávaných rozhodnutí je totiž právě naopak zcela evidentní, že takovou úvahu správní orgány provedly, resp. právě na základě důkladného zvážení této otázky rozhodly, pro které konkrétní činnosti lze žalobkyni registraci vydat a ohledně kterých je naopak nutno její žádost o registraci zamítnout, a to vycházeje z personálního a věcného vybavení, které mělo nestátní zdravotnické zařízení, o jehož registraci žalobkyně usilovala, k dispozici.
Je třeba zdůraznit, že výše provedenými úvahami Nejvyšší správní soud v žádném případě nehodnotí úpravu předmětných otázek v českém právu. Zdejší soud zejména není povolán tuto úpravu jakýmkoli způsobem přezkoumávat co do její vhodnosti či co do možností, jak by tato mohla být do budoucna (de lege ferenda) změněna či jak by mohla či měla být směřována (např. ke zjednodušení podmínek a širšímu umožnění tzv. domácích porodů, jak by preferovala žalobkyně). Bez ohledu na to, že argumenty v tomto směru včetně rozsáhlé komparace s právní úpravou v řadě vyspělých zemí západní Evropy tvořily podstatnou část argumentace žalobkyně v rámci řízení před správními orgány, jakož i městským soudem, zdejšímu soudu nepřísluší varianty takového dalšího možného vývoje právní úpravy jakkoliv hodnotit. Nejvyšší správní soud provádí toliko interpretaci a aplikaci práva, které se vztahuje k věci žalobkyně a které bylo platné a účinné v době rozhodování správních orgánů.
Městský soud v Praze je proto nyní vázán právním názorem Nejvyššího správního soudu v tom směru, že správní orgány byly oprávněny na základě svého správního uvážení stanovit požadavky na vybavení zdravotnického zařízení a opřít se v tomto směru o stanoviska odborných lékařských společností.
Městský soud v Praze je tak v rámci této žalobní námitky oprávněn přezkoumat toliko to, zda správní orgány ze zákonných mezí svého správního uvážení nevybočily. Nic takového přitom neshledal.
Soudu zásadně nepřísluší nahrazovat správní uvážení uvážením soudním a nahrazovat odbornou činnost správních orgánů, pokud se správní orgán pohybuje v mezích právních předpisů a pokud svůj postup dostatečně, přesvědčivě a logicky odůvodní. Této své povinnosti přitom správní orgány v daném případě dostály. Jejich rozhodnutí se opírají o odborná stanoviska a nelze v nich shledat žádný logický rozpor. Stanovisko žalovaného je zjednodušeně řečeno takové, že při domácích porodech může dojít k ohrožení života nebo zdraví jak rodících matek, tak i novorozeňat. Z tohoto stanoviska žalovaného pak logicky vyplývá závěr, že nemůže svou rozhodovací činností domácí porody legitimizovat. Pro toto své stanovisko žalovaný shromáždil řadu relevantních argumentů podpořených relevantními podklady a je legitimním výsledkem jeho správního uvážení. Správní soud není povolán k tomu, aby odborné stanovisko žalovaného přehodnocoval a nahrazoval jeho odborné závěry závěry jinými. Podle právního názoru Nejvyššího správního soudu přitom byly správní orgány oprávněny takový závěr učinit.
Žalobkyně ve své žalobě poukazovala na nelogičnost postupu správních orgánů, která podle jejího názoru spočívala v tom, že po ní vyžadují, aby její pracoviště bylo vybaveno pro vedení porodu, ačkoli jejím záměrem bylo vést porody nikoli v místě jejího pracoviště, ale v domácím prostředí rodiček. Soud v tom však žádný logický rozpor neshledává. Jestliže žalovaný vychází z předpokladu, že porody prováděné jinde než v náležitě vybaveném zdravotnickém zařízení nejsou ze shora uvedených důvodů přípustné, potom je jen logické, že nemohly žalobkyni udělit oprávnění k vedení porodů, není-li její pracoviště pro jejich vedení náležitě vybaveno, jinými slovy řečeno je jen logické, že jí nepovolil vedení domácích porodů.
Žalobkyně dále namítá, že žalovaný vycházel ze stanovisek odborných lékařských společností, ačkoli měl vycházet ze stanovisek odborných společností porodních asistentek. Ani v tom není možno shledat nezákonnost správního uvážení. Jakkoli je nutno na porodní asistentky pohlížet jako na plně zodpovědné zdravotnické pracovníky, i přesto je třeba vidět, že lékaři-porodníci disponují oproti porodním asistentkám vyšší kvalifikací (minimálně vyšším vzděláním). Nelze proto shledávat nic nelogického ani nezákonného na tom, pokud správní orgány vycházely při svém rozhodování ze stanovisek odborných společností lékařů-porodníků, jak ostatně uvedl již Nejvyšší správní soud ve svém předcházejícím zrušujícím rozsudku. Nelze považovat za překročení mezí správního uvážení jen sám fakt, že se správní orgány „spokojily“ se stanovisky odborných lékařských společností a nevyžádaly si stanovisko od žádných odborných společností porodních asistentek.
Domáhá-li se žalobkyně toho, aby byla zohledněna definice porodních asistentek přijatá na zasedání výboru Mezinárodní konfederace porodních asistentek, musí soud zopakovat to, co již uvedl výše. Žalovaný se při svém rozhodován zcela legitimně opřel o stanoviska odborných lékařských společností a dal přednost postupu, který podle jeho názoru lépe chrání život a zdraví rodiček a novorozených dětí. Žalovaný přitom byl oprávněn tuto úvahu provést a jelikož ji srozumitelně, přesvědčivě a logicky nerozporným způsobem odůvodnil, soudu nepřísluší do jeho odborné správní úvahy zasahovat.
Totéž platí i o námitce žalobkyně, že ženy, které se svobodně rozhodnou k domácímu porodu, budou – nebude-li k dispozici kvalifikovaná porodní asistentka – rodit pouze za asistentce partnera, kamarádky či jiné nekvalifikované osoby. Jakkoli nelze této argumentaci upřít jistou míru racionality, nelze a priori označit za nesmyslnou i úvahu opačnou, která je základem rozhodovacích důvodů žalobou napadeného rozhodnutí, tj. že domácí porody představují ohrožení života a zdraví rodících žen a novorozených dětí a nelze je tedy legitimizovat. Žalovaný se tak v rámci mezí správního uvážení přiklonil k jedné z možných variant a soudu nezbývá než zopakovat, že mu nepřísluší nahrazovat správní uvážení uvážením soudním.
Namítá-li žalobkyně rozpor napadeného rozhodnutí s čl. 4 směrnice Rady č. 80/155/EHS, je Městský soud v Praze ve shodě s žalovaným toho názoru, že z této směrnice nijak neplyne povinnost, aby členské státy zajistily porodním asistentkám možnost uvedené činnosti vykonávat i v domácím prostředí. Oprávnění porodní asistentky samostatně vést fyziologický porod nelze automaticky zaměňovat s oprávněním porodní asistentky vést tento porod v domácím prostředí, mimo náležitě vybavené zdravotnické zařízení a mimo dosah odborného lékaře.
Důvodem pro vyhovění žalobě nemůže být ani rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva ve věci T. proti Maďarsku, na které žalobkyně poukazovala při posledním ústním jednání před Městským soudem v Praze. Předmětem rozhodování Evropského soudu pro lidská práva byla situace, kdy stěžovatelka tvrdila, že podle maďarských předpisů nemohla využít odpovídající odbornou pomoc při domácím porodu a její dítě se v rozporu s jejím přáním narodilo ve zdravotnickém zařízení. Evropský soud pro lidská práva se se stěžovatelkou ztotožnil v tom, že tato situace představuje porušení čl. 8 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod, tj. práva na respektování rodinného a soukromého života. Městský soud v Praze k tomu uvádí, že především přezkoumává žalobou napadené rozhodnutí pouze v mezích včas uplatněných žalobních bodů. Žalobkyně v podané žalobě nikde nenamítala, že by správní orgány při svém rozhodování čl. 8 Úmluvy porušily a že by vydanými rozhodnutími zasáhly do práva na respektování jejího rodinného života a soukromí. Ve vztahu k žalobkyni si ostatně lze jen stěží představit, že by žalobou napadené rozhodnutí skutečně mohlo zasahovat do jejího práva na respektování jejího rodinného života a soukromí, když spor se tu týká výlučně (zamýšlené) podnikatelské činnosti žalobkyně.
K poukazům na usnesení Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 26/11 pak zdejší soud považuje za vhodné připomenout, že jde o usnesení, jímž byla ústavní stížnost odmítnuta. Argumenty uvedené v odůvodnění tohoto usnesení jsou proto uvedeny jen formou obiter dicta a nelze přehlédnout ani to, že většina členů pléna Ústavního soudu k těmto argumentům připojila své odlišné stanovisko. Z těchto důvodů se podle názoru zdejšího soudu nelze uvedeného usnesení dovolávat jako precedentu.
Žalobkyně dále považuje rozhodnutí za nepřezkoumatelné, neboť z výčtu činností, pro něž bylo její žádosti o registraci vyhověno vyplývá, že „na jednu stranu je vyžadováno, aby měla smlouvu s lékařem, na druhou stranu to nutné není“. S takto prezentovaným názorem soud nesouhlasí. Žalobkyně je podle přezkoumávaných správních rozhodnutí oprávněna k výkonu činnosti popsané jako „ve spolupráci s lékařem se podílí na preventivní, léčebné, diagnostické, rehabilitační nebo dispenzární péči“ a není oprávněna k činnosti popsané jako „pod přímým vedením lékaře se specializovanou působností v oboru gynekologie a porodnictví asistuje“. Klíčový rozdíl spočívá ve výrazu „pod přímým vedením“ u druhé z činností. V prvém případě si lze představit, že žalobkyně bude tuto činnost vykonávat např. na svém kontaktním pracovišti a v případě nutnosti pak ženu odkáže na zdravotnické zařízení, v němž je k dispozici lékař, tj. není nezbytně nutné pro výkon této činnosti, aby u těhotné ženy či matky byla porodní asistentka a lékař přítomni současně, ve druhém případě je z povahy věci nutné, aby u příslušného výkonu byla porodní asistentka současně přítomna s lékařem. Z těchto důvodů soud neshledává nic nelogického na tom, pokud správní orgány v prvém případě žádosti žalobkyně o registraci vyhověly a v druhém případě nikoli.
K poukazům žalobkyně na odlišnou praxi v jiných krajích soud může uvést toliko to, že jeho předmětem může být výhradně žalobou napadené rozhodnutí, které je předmětem soudního přezkumu a nemlže v tomto řízení přezkoumávat správnost či zákonnost jiných správních rozhodnutí, jejichž znění ani spisovou dokumentaci nemá k dispozici. Ani tato námitka nemůže být důvodem pro zrušení žalobou napadeného rozhodnutí.
Vzhledem ke shora uvedenému soud žalobu jako nedůvodnou podle § 78 odst. 7 s. ř. s. zamítl.
O nákladech řízení rozhodl soud podle § 60 odst. 1 s. ř. s., neboť neúspěšné žalobkyni náhrada nákladů řízení nepřísluší a žalovanému žádné náklady řízení nevznikly.
Poučení:
Proti tomuto rozhodnutí lze podat kasační stížnost ve lhůtě dvou týdnů ode dne jeho doručení. Kasační stížnost se podává ve dvou vyhotoveních u Nejvyššího správního soudu, se sídlem Moravské náměstí 6, Brno. O kasační stížnosti rozhoduje Nejvyšší správní soud.
Lhůta pro podání kasační stížnosti končí uplynutím dne, který se svým označením shoduje se dnem, který určil počátek lhůty (den doručení rozhodnutí). Připadne-li poslední den lhůty na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejblíže následující pracovní den. Zmeškání lhůty k podání kasační stížnosti nelze prominout.
Kasační stížnost lze podat pouze z důvodů uvedených v § 103 odst. 1 s. ř. s. a kromě obecných náležitostí podání musí obsahovat označení rozhodnutí, proti němuž směřuje, v jakém rozsahu a z jakých důvodů jej stěžovatel napadá, a údaj o tom, kdy mu bylo rozhodnutí doručeno.
V řízení o kasační stížnosti musí být stěžovatel zastoupen advokátem; to neplatí, má-li stěžovatel, jeho zaměstnanec nebo člen, který za něj jedná nebo jej zastupuje, vysokoškolské právnické vzdělání, které je podle zvláštních zákonů vyžadováno pro výkon advokacie.
Soudní poplatek za kasační stížnost vybírá Nejvyšší správní soud. Variabilní symbol pro zaplacení soudního poplatku na účet Nejvyššího správního soudu lze získat na jeho internetových stránkách: www.nssoud.cz.
V Praze dne 4. prosince 2012
Mgr. Jana Brothánková, v.r.
předsedkyně senátu