[OBRÁZEK]

 ČESKÁ REPUBLIKA 

ROZSUDEK

JMÉNEM REPUBLIKY

      Krajský soud v Plzni rozhodl v senátě složeném z předsedy senátu Mgr. Alexandra Krysla a soudců Mgr. Miroslavy Kašpírkové a Mgr. Jaroslava Škopka v právní věci žalobce: MUDr. P.S.,  bytem …, zastoupeného Mgr. MUDr. Janou Kollrossovou, advokátkou, se sídlem nám. Republiky 202/28, 301 00 Plzeň, proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3, v řízení o žalobě proti rozhodnutí žalovaného ze dne 7. 6. 2017, sp.zn. : VZP-2017/SŘ-RE/032/PLZ/KLIMA, agendové číslo RO/1631/17/Hal

                                                                     t a k t o  :

I.       Žaloba  s e   z a m í t á  . 

II.   Žádný z účastníků  n e m á  právo na náhradu nákladů řízení. 

O d ů v o d n ě n í

I. Vymezení věci

Žalobce se žalobou domáhal zrušení rozhodnutí žalované ze dne 7. 6. 2017, sp.zn. : VZP-2017/SŘ-RE/032/PLZ/KLIMA, agendové číslo RO/1631/17/Hal (dále jen „napadené rozhodnutí“), kterým bylo zamítnuto odvolání žalobce a potvrzeno rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, Regionální pobočky Plzeň, pobočky pro Jihočeský, Karlovarský a Plzeňský kraj (dále jen prvostupňový správní orgán“) ze dne 13.4.2017, sp.zn. VZP-2017/SŘ-RE/032/PLZ/KLIMA, čj. VZP-2017/SŘ-RE/032/PLZ/KLIMA-13 (dále jen „prvostupňové rozhodnutí“), jímž byla podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, v rozhodném znění (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) zamítnuta žádost žalobce o náhradu nákladů, které jako pojištěnec vynaložil na zdravotní služby poskytnuté mu v Thajsku.

II. Důvody žaloby

Žalobce namítal, že je právní stanovisko žalované neúplné a chybné a v jeho případě byly splněny podmínky podle § 14 odst. 2 ZVZP. Dle žalobce je hemodialýza chybně zařazena pod definici nezbytné zdravotní péče s tím, že se nejedná o stav náhlý. Bez poskytnutí dané péče by však byl žalobce vážně ohrožen na svém zdraví potažmo na životě. Jedná se tak o neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba v zahraniční nastala. Žalobce má proto nárok na náhradu nákladů vynaložených v souvislosti s poskytnutou zdravotní péčí v Thajsku, když neposkytování náhrady nákladů vynaložených na zdravotní péči v cizině osobám, jež potřebují dialýzu a jsou bez jejího poskytnutí ohroženy na svém zdraví a životě, je v rozporu s Listinou základních práv a svobod (dále jen „Listina“) a takový postup vůči těmto pojištěncům, tedy i vůči žalobci, je diskriminační. V rámci České republiky je tato zdravotní péče běžně hrazena nejen pojištěncům České republiky, ale rovněž zahraničním pojištěncům či rovněž i v rámci Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru či Švýcarské konfederace. Správní rozhodnutí se s touto námitkou žádným způsobem relevantně nevypořádalo.

Žalobce byl přesvědčen, že má nárok na úhradu vynaložených nákladů, protože jako pojištěnec, který je závislý na zdravotní péči formou dialýzy, by byl oproti ostatním diskriminován a omezen na svém základním lidském právu, a to svobodě pohybu a pobytu, když by mu v podstatě nebylo umožněno vycestovat mimo Evropskou unii, Evropský hospodářsky prostor či Švýcarskou konfederaci. Tuto diskriminaci konstatuje i žalovaná v odůvodnění napadeného rozhodnutí: „Obecně pojištěnci tuto skutečnost reflektují při přípravě na cestu do zahraničí, kdy vyhledávají lokality v dojezdové vzdálenosti od dialyzačních center či si zdravotní výkon sjednávají.“ Napadené rozhodnutí se žádným způsobem nevypořádalo s tím, že žalobce splnil veškeré své povinnosti pro účast na zdravotním pojištění, odvedl řádně a včas příslušné částky na své zdravotní pojištění. Daná zdravotní péče, která byla pro něho nezbytná a kterou, kdyby byl na území České republiky, by byla pojišťovna povinna uhradit, jemu ani žádnému zdravotnickému zařízení uhrazena nebyla. Žalobci ani nebyla vrácena poměrná část zdravotního pojištění za období, kdy byl sice pojištěn, nicméně zdravotní pojišťovna neuhradila nezbytnou péči, na kterou má žalobce nepochybně nárok. Kdyby totiž žalobce nebyl od 19.2.2017 do 5.3.2017 mimo území České republiky, byla by pojišťovna povinna českému zdravotnickému zařízení částku za léčbu, kterou si sám pojištěnec uhradil, zaplatit. Napadeným rozhodnutím dochází k tomu, že zdravotní pojišťovna není povinna hradit na žalobcovu pravidelnou léčbu žádnou částku, tedy

ani částku, kterou by byla s ohledem na to, že trvalo pojištění a byly ze strany žalobce splněny veškeré podmínky, povinna uhradit. Dochází tedy k „úspoře“, která je bezdůvodným obohacením, protože zákon jasně stanoví, že má žalobce na uvedenou léčbu právo. Je-li poskytnuta na území ČR, nebo mimo území, by pak nemělo hrát roli, jinak dochází k porušení práva žalobce na ochranu jeho zdraví, která nemůže být vyloučena tím, že trpí závažným onemocnění, jehož terapie je hrazena ze zdravotního pojištění a rozhodne se k zahraničnímu krátkodobému pobytu.

S ohledem na uvedené skutečnosti, zejména pro rozpor s Listinou, měl žalobce za to, že mu v daném případě vznikl nárok na náhradu nákladů vynaložených na zdravotní služby v Thajsku. Dle žalobce se jedná o postup diskriminační, když mu nejsou uhrazeny ani běžné náklady, které by byly spojeny s náhradou hemodialýzy v České republice, tedy náklady, které by byla povinna žalovaná za něho v období, kdy se nacházel mimo území České republiky, uhradit. Jestliže má byt žalobce trestán za to, že si předem tento výkon nesjednal, konstatoval, že trvá na tom, aby bylo v tomto rozhodnuto o odstranění nepřiměřené tvrdosti, které je s ohledem na jeho zdravotní stav, příspěvky do systému a s ohledem na to, že tuto léčbu čerpal k odvrácení vážného ublížení na zdraví či smrti, dle jeho názoru nutno aplikovat.

Žalovaná postupovala dle názoru žalobce při vydání napadeného rozhodnutí v rozporu s právními předpisy, zejména s Listinou a Ústavou, došlo k diskriminačnímu rozhodnutí v neprospěch žalobce a k poškození jeho práv.

III. Vyjádření žalované k žalobě

Žalovaná navrhovala zamítnutí žaloby.

K námitce zařazení hemodialýzy do příslušné kategorie zdravotní péče žalovaná uvedla, že při posuzování, zda konkrétní poskytnutá lékařská péče splňuje podmínky stanovené českými právními předpisy, je třeba přihlédnout k § 5 odst. 1 zákona o zdravotních službách, který vymezuje druhy zdravotní péče podle časové naléhavosti jejího poskytnutí. Citované ustanovení v písm. a) definuje, co se rozumí tzv. neodkladnou péčí. Jde o péči, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí. Hemodialýza je poskytována pravidelně pacientům trpícím nedostatečnou funkcí ledvin, kdy se jedná o nemoc chronickou, tedy trvající. Nejedná se o léčbu náhlého, akutního stavu, ale stavu očekávaného, u kterého je zcela zřejmé již před vycestováním do zahraničí, že uvedená léčba bude muset být, ve známém termínu, poskytnuta. Pacient si tak z uvedeného důvodu domlouvá podmínky poskytnutí této péče u konkrétního zahraničního poskytovatele dopředu. I žalobci bylo dané onemocnění diagnostikováno již v minulosti, a byl tak dopředu srozuměn se skutečností, že během svého pobytu v zahraničí bude muset vyhledat zdravotnické zařízení poskytující hemodialýzu a tuto léčbu podstoupit. Je tedy zřejmé, že léčba poskytnutá v souvislosti s chronickými nebo trvajícími nemocemi nesplňuje definiční znaky neodkladné péče. Hemodialýzu lze provést taktéž u akutního, náhlého, selhání ledvin. Pokud k této události dojde během pobytu ve třetím státě a není důsledkem trvající choroby nebo dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, a současně splňuje ostatní podmínky § 5 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách, je tato zdravotní služba službou neodkladnou a je možná její náhrada podle českých právních předpisů.

Žalobce napadá konstatování žalované, že hemodialýza není péčí neodkladnou, ale je péčí nezbytnou. Definice pojmu nezbytná zdravotní péče je zakotvena jak v § 5 odst. 1 písm. c) zákona o zdravotních službách, tak tento pojem používají i nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004, o koordinaci systémů sociálního zabezpečení a jeho prováděcí nařízení 987/2009. Tyto pojmy nelze zaměňovat. Rozdíl je v souladu s právním prostředím Evropské unie, jejíž je Česká republika členem a jejíž právní úprava je přímo aplikovatelná napříč všemi evropskými zeměmi, které jsou členskými státy Evropské unie. Jak vyplývá z rozhodnutí Správní komise pro koordinaci systémů sociálního zabezpečení ze dne 12. června 2009 č. 23 v návaznosti na judikaturu Soudního dvora EU (viz věc C-326/00, Ioannidis, rozsudek ze dne 25. února 2003), pojem „nezbytná péče“ zahrnuje dávky poskytované v souvislosti s chronickými nebo stávajícími nemocemi, kdy péče vyžadovaná vývojem zdravotního stavu pojištěnce během jeho dočasného pobytu v jiném členském státě může souviset s dříve přítomnou patologií, o níž pojištěnec věděl. Péče by měla být poskytnuta v takovém rozsahu, aby pacient nemusel odcestovat do země pojištění dříve, než původně zamýšlel. Z dikce citovaného ustanovení vyplývá, že pokud je pacientův zdravotní stav takového charakteru, že vyžaduje opakovanou lékařskou péči, jejíž potřeba nastala během pobytu v zahraničí obdobně, jako by nastala i v případě, pokud by pojištěnec nevycestoval mimo svůj stát pojištění, nelze poskytnutí takové péče považovat za péči neodkladnou, ale taková péče naplňuje skutkové vymezení péče nezbytné. Česká právní úprava vymezuje tzv. nezbytnou péči v § 5 odst. 1 písm. c) zákona o zdravotních službách, dle kterého se jedná o péči, kterou z lékařského hlediska vyžaduje zdravotní stav pacienta, který je zahraničním pojištěncem, s přihlédnutím k povaze dávek a k délce pobytu na území České republiky [...].

K námitce porušení Listiny, diskriminace a omezení svobody pohybu a pobytu žalovaná uvedla, že účast na systému veřejného zdravotního pojištění vyplývá přímo ze zákona o veřejném zdravotním pojištění, který v § 2 vymezuje osobní rozsah zdravotního pojištění, v § 3 stanoví, kdy zdravotní pojištění vzniká a zaniká. Je tedy na vůli zákonodárce, aby stanovil, které osoby a při splnění jakých podmínek budou podléhat českým právním předpisům týkajícím se veřejného zdravotního pojištění. S ohledem na členství ČR v EU se účast ve veřejném systému zdravotního pojištění mj. odvíjí i od znění unijních právních předpisů upravujících koordinaci systémů sociálního zabezpečení, které jsou přímo aplikovatelné, tj. mají aplikační přednost před vnitrostátní právní úpravou. Osobní rozsah zdravotního pojištění tak není vázán pouze na občanství ČR, ale českými pojištěnci se za splnění zákonných podmínek mohou stát i občané jiných států. Vždy se pak ale jedná o české pojištěnce. K možnosti čerpat zdravotní služby při přechodném pobytu na území jiného státu EU, EHP nebo Švýcarska poukázala žalovaná na čl. 19 nařízení Evropského Parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004, o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, který je dále specifikován v Rozhodnutí Správní komise 23, viz výše. Rozšířená možnost čerpat zdravotní služby i v jiném státě EU, EHP nebo Švýcarsku na účet své zdravotní pojišťovny je projevem jedné ze čtyř základních svobod v rámci jednotného vnitřního trhu EU, které jsou garantovány právě díky členství ČR v EU, a kterou je mj. volný pohyb osob. V této souvislosti je však nutno upozornit na skutečnost, že žalobce čerpal zdravotní služby nikoliv na území EU/EHP nebo ve Švýcarsku, ale v Thajsku, tedy v tzv. třetí zemi, na kterou evropská legislativa nedopadá. Možnost úhrady, resp. náhrady nákladů vynaložených na zdravotní služby čerpané v tzv. třetí zemi se tak řídí čistě vnitrostátní právní úpravou. Co se týká konstatování žalobce, že je předmětná zdravotní péče hrazena i zahraničním pojištěncům, nemá k tomuto žalovaná žádné informace, může se tak pouze domnívat, že některé zahraniční právní předpisy tamějším zdravotním pojišťovnám hradit tyto zdravotní služby čerpané na území jiného státu umožňují. Jsou-li tedy zdravotní služby hrazeny zahraničnímu pojištěnci, rozhodně nejsou hrazeny z rozpočtu českých zdravotních pojišťoven. Rozpor postupu žalované s Listinou žalovaná striktně odmítla. Podle čl. 31 Listiny: „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Z citovaného ustanovení vyplývá, že je třeba rozlišovat mezi právem pacienta na zdravotní péči, které ústavní pořádek zaručuje každému, a právem pacienta, občana České republiky, na zdravotní péči hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění, kdy podmínky takových úhrad dále stanoví příslušný zákon, kterým je zákon o veřejném zdravotním pojištění. Je věcí zákonodárce, aby upravil podmínky, za kterých bude možné daným osobám při splnění zákonných podmínek poskytnout náhradu nákladů vynaložených na poskytnutou zdravotní péči.

S odkazem na § 14 odst. 1 a 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění žalovaná zmínila princip teritoriality, na kterém je postaven systém veřejného zdravotního pojištění v ČR s tím, že jsou primárně z veřejného zdravotního pojištění hrazeny zdravotní služby poskytnuté na jejím území. Zákonodárce zcela v souladu s mobilitou občanů, především s ohledem na základní právo občanů EU (právo na volný pohyb osob) a s ohledem na snahu poskytnout zvýšenou ochranu svým občanům při vycestování do země mimo EU, tj. do třetího státu, připouští za určitých podmínek úhradu zdravotních služeb poskytnutých v cizině, nebo jejich náhradu, pokud byly náklady vynaloženy přímo pojištěncem. K tomuto účelu, vedle nutné přímé aplikace právních předpisů EU upravujících koordinaci sociálního zabezpečení, sjednává ČR rovněž mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení, které pokud zahrnují do věcného rozsahu i oblast zdravotního pojištění, přiznávají příslušným osobám příznivější postavení v otázkách úhrad, než postavení plynoucí jim ze zmiňovaného § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ačkoliv smluvní strany obecně akceptují případnou úhradu pouze péče neodkladné, umožňují na rozdíl od citovaného ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění při stanovení výše této úhrady přihlédnout i k právním předpisům státu, kde byla zdravotní péče poskytnuta. V tomto případě však žalobce čerpal zdravotní péči na území Thajského království, které není členským státem EU ani s ním nemá ČR uzavřenu mezinárodní smlouvu o sociálním zabezpečení. Z těchto důvodů je proto třeba aplikovat výlučně vnitrostátní právní úpravu, § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění ve spojení s § 5 odst. 1 písm. a) a c) zákona o zdravotních službách. Je tedy zřejmé, že v tomto případě k diskriminačnímu postupu nedošlo, jelikož posouzení toho, zda pojištěnec splňuje podmínky náhrady nákladů vynaložených na péči v zahraničí nelze stavět na roveň posouzení, zda daná osoba vůbec spadá do osobního rozsahu zákona o veřejném zdravotním pojištění. Uplatněný postup byl tedy zcela v souladu nejen s vnitrostátní právní úpravou, ale rovněž právní úpravou EU a v souladu s mezinárodněprávními normami. Pravidla a podmínky v nich obsažené jsou shodné pro všechny osoby, které se ocitnou v obdobném postavení, čímž nejsou činěny žádné nedůvodné rozdíly.

Nelze popřít přímou provázanost unijního práva na volný pohyb osob a základního práva na svobodu pohybu a pobytu vymezeného v čl. 14 odst. 1 Listiny. Toto právo plynoucí z ústavního pořádku ČR je však nutno chápat především v rámci území ČR, kdy umožňuje volný pohyb a pobyt právě v rámci ČR, ale rovněž dává možnost ČR opustit a vrátit se do ní. Nelze proto souhlasit s tvrzením, že by zákonné podmínky stanovené zákonodárcem v zákoně o veřejném zdravotním pojištění, týkající se možnosti úhrady nákladů vzniklých při čerpání zdravotní péče v zahraničí, znamenaly překážku, resp. omezení, volného pohybu a pobytu osob. Při splnění zákonných podmínek, které jsou zákonodárcem stanoveny a se kterými by měl být každý před svým vycestováním do zahraničí obeznámen, je naopak pojištěncům dána zvýšená ochrana při uplatnění jejich základního lidského práva, a to i v situaci, kdy se na ně nevztahují ani právní předpisy EU o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, ani mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení.

K námitce žalobce, kdyby čerpal danou zdravotní péči, která byla pro něho nezbytná, na území ČR, byla by pojišťovna povinna ji uhradit, takto však ani žalobci, ani žádnému zdravotnickému zařízení uhrazena nebyla, a žalobci ani nebyla vrácena poměrná část zdravotního pojištění za období, kdy byl sice pojištěn, nicméně zdravotní pojišťovna neuhradila nezbytnou péči, na kterou má žalobce nepochybně nárok, a to přesto, že žalobce splnil veškeré své povinnosti pro účast na veřejném zdravotním pojištění a odvedl řádně a včas příslušné částky na své zdravotní pojištění, žalovaná uvedla, že veřejné zdravotní pojištění je koncipováno jako všeobecné a povinné pojištění, které při splnění obecných zákonných podmínek vzniká přímo ze zákona bez ohledu na vůli pojištěnce či zdravotní pojišťovny. Je pak povinností pojištěnců odvádět příspěvky na veřejné zdravotní pojištění řádně a včas a plnit další povimiosti plynoucí jim z příslušných právních předpisů. Systém veřejného zdravotního pojištění v ČR je však postaven na principu průběžného financování a solidarity, kdy příspěvky se distribuují a vyplácí za věcné plnění dle okamžitých potřeb pojištěnců. Je pak dále na vůli zákonodárce, jaké podmínky stanoví pro oblast úhrady zdravotní péče, resp. náhrady nákladů vzniklých za čerpání zdravotní péče v zahraničí. S ohledem na vymezený charakter a koncept systému veřejného zdravotního pojištění a na vše, co již bylo uvedeno, žalovaná odmítla, že by uplatněním postupu, který byl v souladu s právním řádem ČR, došlo k bezdůvodnému obohacení zdravotní pojišťovny.

IV. Replika žalobce

Žalobce trval na své argumentaci z žaloby a doplnil, že mu vznikl nárok na náhradu nákladů vynaložených v souvislosti s poskytnutou zdravotní péčí, hemodialýzou, v Thajsku, a to mimo důvodů uvedených v žalobě také s odkazem na § 14, § 14b a § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dle žalobce žalovaná porušila svou povinnost, když žalobce předem neinformovala o možnosti posoudit věc podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, tedy vyžádat si předchozí souhlas revizního lékaře o poskytnutí zdravotních služeb. Podle §16 odst. 1 uvedeného zákona hradí příslušná zdravotní pojišťovna ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytování takových služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Dané ustanovení odpovídá uvedené situaci, kdy je evidentní, že hemodialýza poskytnutá v zahraničí byla jedinou možností z hlediska zdravotního stavu žalobce, kdy bez této by byl žalobce ohrožen nejen na zdraví či životě. Ustanovení §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění se má aplikovat právě na případy, kdy aplikace obecných ustanovení zákona by v podstatě znamenala pro osoby s obdobnými zdravotními problémy, jimiž trpí žalobce, porušení základního lidského práva na svobodu pohybu a pobytu. Jestliže je zde pojištěnec (žalobce), jež trpí onemocněním ledvin, které vyžaduje pravidelnou lékařskou pomoc ve formě dialýzy, a jiná ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění by mu v podstatě znemožnila s ohledem na hendikep svobodu pohybu a pobytu, mělo by se aplikovat ust. § 16 uvedeného zákona, tím spíše, že se jedná o úkon, který je v České republice běžné pojištěncům hrazen plně ze zdravotního pojištění. Pakliže by na takovéto případy nedopadalo ust. § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, měl žalobce za to, že by zákon o veřejném zdravotním pojištění byl v tomto rozsahu protiústavní, když by znemožňoval hendikepovaným osobám svobodu pohybu a pobytu. Žalovaná tedy porušila povinnost poučovací, když se žalobce o poskytnutí potřebné zdravotní péče v zahraničí předem zajímal, žalovanou kontaktoval a žádal o poskytnutí informací, avšak

žalovaná žalobce o možnosti vyžádání si předchozího souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb od revizního lékaře nepoučila (viz e-mailová korespondence žalobce s žalovanou).

Rovněž měl žalobce za to, že měl být žalovanou poučen o možnosti udělení předchozího souhlasu dle § 14b zákona o veřejném zdravotním pojištění, když jeho zdravotní stav plně odpovídá § 14b odst. 1 písm. b) tohoto zákona, podle něhož mohou být hrazené přeshraniční služby, u nichž je poskytnutí náhrady nákladů podmíněno udělením předchozího souhlasu hrazené služby, které zahrnují léčbu, která představuje zvláštní riziko pro pacienta nebo obyvatelstvo. Žalobcův zdravotní stav, tedy nutná pravidelná hemodialýza, tyto podmínky splňuje, když její neposkytnutí představuje pro pacienta zvláštní riziko, neboť bez ní by byl ohrožen nejméně na svém zdraví, ne-li na životě.

Dále žalobce poukazoval na praxi, respektive tvrzení žalované uvedené v článku publikovaném v Parlamentních listech dne 2.2.2012, kde žalovaná konstatuje: „V ostatních zemích světa si pacient musí poskytnutou hemodialýzu zaplatit sám a z této sumy mu následně zdravotní pojišťovna na základě předložených dokladů refunduje částku do výše stanovené pro úhradu takové péče na území ČR. Refundovány jsou v tomto případě pouze náklady na hemodialýzu, nikoli na hemofiltraci a hemodiafiltraci.“ Byť si byl žalobce vědom, že uvedený článek je již z roku 2012 a v mezidobí došlo v zákoně o veřejném zdravotním pojištění k novelizaci, považoval za podstatné, že v roce 2012 byla pacientům hemodialýza poskytnutá v třetích zemích běžně refundována, a to za situace, kdy zákon o veřejném zdravotním pojištění neobsahoval zejména ustanovení o předchozím souhlasu s určitými poskytnutými službami v zahraničí, tím spíše by v současné době shora uvedená ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, tedy § 14b a § 16 měla dopadat na případ žalobce, jakožto pacienta s potřebou hemodialýzy, když v roce 2012 bylo poskytnutí hemodialýzy běžně hrazeno. Žalobce měl být tedy žalovanou poučen o možnosti vyžádat si předchozí souhlas s poskytnutím hemodialýzy v zahraničí. Žalovaná však svou povinnost porušila, což však nelze klást k tíži žalobce, a tedy žalobci by měly být vynaložené náklady spojené s poskytnutím hemodialýzy v Thajsku uhrazeny.

V. Posouzení věci krajským soudem

Z čeho soud vycházel

Při přezkoumání napadeného rozhodnutí soud vycházel podle § 75 odst. 1 zákona č. 150/2002 Sb., soudní řád správní (dále jen „s.ř.s.“) ze skutkového a právního stavu, který tu byl v době rozhodování správního orgánu, podle § 75 odst. 2 s.ř.s. přezkoumal napadený výrok rozhodnutí v mezích žalobou včas uplatněných žalobních bodů, neshledal při tom vady podle § 76 odst. 2 s.ř.s., k nimž by musel přihlédnout z úřední povinnosti.

Žaloba není důvodná.

Skutkový základ věci

Žalobce podal dne 24.3.2017 k prvostupňovému správnímu orgánu žádost o náhradu nákladů vynaložených na zdravotní služby poskytnuté v zahraničí v období od 19.2.2017 do 5.3.2017, a to v Thajském království. V uvedeném období bylo žalobci poskytnuto 7 cyklů hemodialýzy, přičemž požádal o refundaci nákladů ve výši celkem 47. 600 THB.

Prvostupňový správní orgán žádost zamítl s odůvodněním, že nebyly splněny podmínky pro poskytnutí náhrady nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči podle § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, ve spojení s § 5 odst. 1 písm. a) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) (dále jen „zákon o zdravotních službách“). Pravidelná hemodialýza v důsledku chronického onemocnění není péčí neodkladnou, ale nezbytnou. Nejedná se o náhlý stav, ale o stav trvající. Odvolání podané proti prvostupňovému rozhodnutí žalovaná zamítla s odůvodněním, že bylo prvostupňovým správním orgánem postupováno v souladu s příslušnými právními předpisy.

Právní hodnocení

V zákoně o veřejném zdravotním pojištění je uvedeno, jaká práva má pojištěnec. Podle § 11 odst. 1 písm. l) „má právo na náhradu nákladů, které vynaložil na neodkladnou zdravotní péči čerpanou v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takové péče, pokud by byla poskytnuta na území České republiky.“  Podle § 11 odst. 1 písm. m) „má právo na náhradu nákladů, které vynaložil na zdravotní služby čerpané v jiném členském státě Evropské unie, pokud jde o zdravotní služby, které by byly při poskytnutí na území České republiky hrazeny ze zdravotního pojištění (dále jen „hrazené přeshraniční služby“), a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky.“

Dále je v zákoně o veřejném zdravotním pojištění uvedeno, jaké zdravotní služby se z veřejného zdravotního pojištění hradí. Podle § 14 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění: „Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté na území České republiky.“ Čerpání hrazených služeb ze zdravotního pojištění je v zákoně o veřejném zdravotním pojištění upraveno na základě principu teritoriality, podle něhož jsou primárně z veřejného zdravotního pojištění hrazeny zdravotní služby poskytnuté pojištěncům na území České republiky. Jsou zde však stanoveny podmínky, při jejichž splnění je možná i úhrada zdravotních služeb poskytnutých v cizině nebo náhrada nákladů za poskytnuté zdravotní služby, pokud byly v cizině uhrazeny pojištěncem. Zákon o veřejném zdravotním pojištění rozlišuje, pokud jde o zdravotní služby poskytnuté v cizině, zdravotní služby poskytnuté ve státech Evropské unie a ve státech, které ač nejosu členem Evropské unie, mají s Evropskou unií uzavřenu příslušnou mezinárodní smlouvu – viz Švýcarská konfederace. Na poskytnutí takových zdravotních služeb je pamatováno v § 14 odst. 3 věta prvá zákona o veřejném zdrvotním pojištění, podle něhož: „Ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na hrazené přeshraniční služby, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových hrazených služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky.“

Zdravotní služby poskytnuté plátci pojistného ve státě, který není členem Evropské unie ani nemá s Evropskou unií uzavřenou příslušnou mezinárodní smlouvu, jsou hrazeny v souladu s § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, kde je stanoveno: „Ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči, jejíž potřeba nastala během jeho pobytu v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky.“

Žalobce vynaložil náklady na zdravotní služby v Thajském království, které je tzv. třetí zemí, tedy státem mimo Evropskou unii, který nemá s Evropskou unií uzavřenu příslušnou mezinárodní smlouvu. V takovém případě bylo pro rozhodnutí o náhradě žalobcem vynaložených nákladů za poskytnuté zdravotní služby podstatné, zda byla splněna podmínka stanovená v § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, tedy, že žalobce požadoval náhradu nákladů, které vynaložil na neodkladnou zdravotní péči. Co se rozumí neodkladnou zdravotní péčí je stanoveno v § 5 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách, podle něhož je neodkladnou péčí „péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí.“ Jak správně konstatovala žalovaná v odůvodnění napadeného rozhodnutí, je možné ve třetích zemích nahradit pouze zdravotní péči neodkladnou, a to do výše českých tarifů.

Soud se shoduje s žalovanou, že: „Z definice neodkladné péče vyplývá, že musí jít o náhlé stavy, při nichž je bezprostředně ohrožen život, nebo jsou postiženy funkce, jejichž selháním by byl život ohrožen, přičemž toto selhání bezprostředně hrozí. Aby bylo možné náklady nahradit, musí potřeba poskytnutí zdravotních služeb nastat v cizině. Příčinou ohrožení v tomto případě však nebyl náhlý stav, ale trvající (chronická) nedostatečná funkce ledvin. Z vyjádření pojištěnce i předložených podkladů plyne, že pojištěnec byl se svým dlouhodobým zdravotním stavem seznámen, věděl, že vyžaduje pravidelné poskytování hemodialýzy i o následcích jejího neposkytnutí. Daný stav je trvalý, nikoliv náhlý, vznikl před odjezdem do zahraničí, kam pojištěnec vycestoval s tím, že tuto péči bude potřebovat a ohrožení bylo očekáváno. Obecně pojištěnci tuto skutečnost reflektují při přípravě na cestu do zahraničí, kdy vyhledávají lokality v dojezdové vzdálenosti od dialyzačních center či si zdravotní výkon sjednávají. Předmětné zdravotní služby tak nespadají do kategorie neodkladné zdravotní péče, a proto náhrada podle ustanovení § 14 odst. 2 ZVZP není možná.“

Jak uvádí žalovaná, je možné hemodialýzu provést taktéž u akutního, náhlého, selhání ledvin. Pokud k této události dojde během pobytu ve třetím státě a není důsledkem trvající choroby nebo dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a současně splňuje ostatní podmínky § 5 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách, je tato zdravotní služba službou neodkladnou a je možná její náhrada podle českých právních předpisů.

Nutno se ztotožnit s žalovanou i v tom, že je žalovaná v oblasti veřejného zdravotního pojištění správcem veřejných financí, proto má povinnost s věřejnými financemi nakládat pouze v mezích, které jí ukládá platný právní řád. Aplikovaná právní úprava možnost náhrady nákladů vynaložených za jiné než neodkladné zdravotní služby ve třetích státech nedovoluje, proto žalovaná nebyla oprávněna žalobci uhradit náklady za dané zdravotní služby poskytnuté mu v Thajském království.

Žalovaná se na základě odvolací námitky v odůvodnění napadeného rozhodnutí zabývala rozdílem mezi zdravotní péčí neodkladnou, jak je stanovena v § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdrvotním pojištění ve spojení s § 5 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách, a zdravotní péčí nezbytnou, jak je uvedena v § 14 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění ve spojení s § 5 odst. 1 písm. c) zákona o zdravotních službách, v souvislosti s poskytnutím hrazených přeshraničních služeb podle koordinačních nařízení EU. Správně uvedla, že se jedná o dva odlišné právní režimy možnosti nahradit náklady zdravotních služeb v zahraničí. Je pravdou, že pro dané řízení nemá institut nezbytné zdravotní péče přímý význam, neboť náhrada nákladů vynaložených na nezbytnou zdravotní péči je omezena pouze na zdravotní služby poskytnuté na území států EU, EHP nebo Švýcarska. Žalovaná správně vysvětlila, že rozsah a definice této péče jsou stanoveny aplikovatelným evropským právem, výklad upřesňují rozhodnutí Správní komise, která tuto péči definují jako zdravotní péči poskytovanou v zemi pobytu, kterou z lékařského hlediska vyžaduje zdravotní stav osoby, např. včetně operačního zákroku, pooperačních prohlídek a péče, prohlídek v těhotenství, porodu a poporodní péče o matku i novorozence, očkování dle očkovacího průkazu a v případě akutního nebezpečí (tetanus, vzteklina), pravidelné péče a prohlídek v případě chronického onemocnění, kontrol během léčení atd. Péče musí být poskytnuta v takovém rozsahu, aby pacient nemusel odcestovat do země pojištění dříve, než zamýšlel.

Žalovaná s odkazem na § 14 odst. 2 ZVZP a § 5 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách v odůvodnění napadeného rozhodnutí zcela správně uzavřela, že v daném případě „pro zdravotní pojišťovnu bohužel neexistuje možnost náhrady nákladů plánované hemodialýzy v tzv. třetích zemích ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění. Pokud se týká tvrzení pojištěnce, že takovýto postup je diskriminační, je třeba jej ujistit, že o takový případ se nejedná. Pojištěnec VZP ČR (či jiné zdravotní pojišťovny) by měl uhrazenu zdravotní péči spočívající v hemodialýze na území České Republiky. Nicméně, ve třetích státech náhrada takové zdravotní péče z výše uvedených důvodů není možná, a to ať již je poskytnuta občanu EU, občanu ČR nebo třetího státu.“ Jak je výše uvedeno, žalovaná se primárně zabývala v souladu s § 89 odst. 2 správního řádu odvolací námitkou shodnou s argumentcí žalobce v žalobě, že se v jeho případě jednalo o péči neodkladnou, která byla současně nezbytná vzhledem k jeho zdravotnímu stavu. Zcela správně vysvětlila aplikaci platné právní úpravy v souvislosti s hrazením nákladů za zdravotní služby poskytnuté pojištěncům v členských zemích EU, případně v zemích, které mají s EU uzavřeny příslušné mezinárodní smlouvy. Pokud se výslovně nezabývala tvrzením žalobce, že v rámci České republiky je tato zdravotní péče běžně hrazena nejen pojištěncům České republiky, ale rovněž zahraničním pojištěncům či rovněž i v rámci Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru či Švýcarské konfederace, pak to není důvod, pro který by mělo být napadené rozhodnutí zrušeno, neboť v případě žalobce byla řešena otázka hrazení zdravotních služeb v zahraničí žalobci, nikoli zahraničním pojištěncům v České republice. V podrobnostech soud odkazuje na příslušnou pasáž vyjádření žalované k žalobě, kde se žalovaná k tomuto obecnému tvrzení žalobce v žalobě vyjádřila s tím, že ji tato praxe není známa a v té souvislosti správně vysvětlila, že pojištěncem, tedy osobou zdravotně pojištěnou podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, může být i cizinec splňuje-li podmínky stanovené v § 2 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, tzn. má trvalý pobyt na území České republiky nebo je zaměstnancem zaměstnavatele, který má sídlo nebo v případě fyzické osoby trvalý pobyt na území České republiky.         

Soud neshledal ani rozpor postupu žalované s Listinou, zejména s čl. 31 Listiny, kde je stanoveno: „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Na základě tohoto ustanovení Listiny je třeba rozlišovat, jak správně uvedla žalovaná ve vyjádření k žalobě, mezi právem pacienta na zdravotní péči, které ústavní pořádek zaručuje každému, a právem pacienta, občana České republiky, na zdravotní péči hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění, kdy podmínky takových úhrad dále stanoví příslušný zákon, kterým je zákon o veřejném zdravotním pojištění. Je věcí zákonodárce, aby upravil podmínky, za kterých bude možné daným osobám při splnění zákonných podmínek poskytnout náhradu nákladů vynaložených na poskytnutou zdravotní péči. Důvodnou proto není ani námitka bezdůvodného obohacení žalované. Žalovaná byla povinna hradit na žalobcovu pravidelnou léčbu poskytnutí zdravotních služeb za podmínek stanovených zákonem o veřejném zdravotním pojištění a ty v daném případě splněny nebyly.

Postupem podle § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění nedošlo v daném případě ani k diskriminaci žalobce, pokud jde o svobodu pohybu a pobytu. Jak správně uvedla žalovaná ve vyjádření k žalobě, zákonodárce v souladu s mobilitou občanů, především s ohledem na základní právo občanů EU (právo na volný pohyb osob) a s ohledem na snahu poskytnout zvýšenou ochranu svým občanům při vycestování do země mimo EU, tj. do třetího státu, připouští za určitých podmínek úhradu zdravotních služeb poskytnutých v cizině, nebo jejich náhradu, pokud byly náklady vynaloženy přímo pojištěncem. Žalobce čerpal zdravotní péči na území Thajského království, které není členským státem EU ani s ním nemá ČR uzavřenu mezinárodní smlouvu o sociálním zabezpečení. Z těchto důvodů je proto třeba aplikovat výlučně vnitrostátní právní úpravu, § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění ve spojení s § 5 odst. 1 písm. a) a c) zákona o zdravotních službách. Je tedy zřejmé, že v tomto případě k diskriminačnímu postupu nedošlo, jelikož posouzení toho, zda pojištěnec splňuje podmínky náhrady nákladů vynaložených na péči v zahraničí nelze stavět na roveň posouzení, zda daná osoba vůbec spadá do osobního rozsahu zákona o veřejném zdravotním pojištění. Soud se shoduje s žalovanou, že byl uplatněný postup v souladu s vnitrostátní právní úpravou, ale i s právní úpravou EU a v souladu s mezinárodněprávními normami. Pravidla a podmínky v nich obsažené jsou shodné pro všechny osoby, které se ocitnou v obdobném postavení, čímž nejsou činěny žádné nedůvodné rozdíly.

S odkazem na na ustanovení § 14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění soud shledal nedůvodnou také námitku uplatněnou žalobcem v replice k vyjádření žalované, týkající se poučovací povinnosti žalobce před vycestováním do Thajského království. Správní orgány, bez ohledu na to, zda by byl či nebyl žalobce před vycestováním do tzv. třetí země poučen o platné právní úpravě, nebyly oprávněny žalobci uhradit požadované náklady, jak již bylo uvedeno.

Závěr

Žalobu soud shledal nedůvodnou, proto ji podle § 78 odst. 7 s.ř.s. zamítl.

V. Náklady řízení

Náhradu nákladů řízení soud žádnému z účastníků podle § 60 odst. 1 s.ř.s. nepřiznal, protože žalobce ve věci úspěch neměl a žalované v souvislosti s řízením náklady řízení nad rámec běžné úřední činnosti nevznikly.

V Plzni dne 28. června 2018                                                                                                                                                                              

                                                                                                  Mgr. Alexandr Krysl, v.r.

                                                                                                             předseda senátu

Za správnost: K.